Autor: Jiří Komárek

Venkovské lékařství – mýty a fakta v roce 2016

Hlavní událostí podzimu se v oboru všeobecného praktického lékařství stalo ustavení pracovní skupiny venkovského lékařství v rámci Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP (SVL). Informace vzbudila vlnu zájmu nejen v odborném tisku, ale i v hlavních celostátních médiích (Lidové noviny, Česká televize, Český rozhlas). Slavnostní prezentace pracovní skupiny na výroční konferenci SVL se účastnil náměstek ředitele Všeobecné zdravotní pojišťovny (VZP) pro zdravotní péči MUDr. JUDr. Petr Honěk. Stalo se tak náhodou či shodou okolností? Jistě ne. Praktickým lékařům se zdola podařilo definovat jednu z nejpalčivějších organizačních otázek současného českého zdravotnictví. A všichni významní hráči si to dobře uvědomují. Je totiž zřejmé, že problematika venkovského lékařství významně přesahuje odbornost všeobecných praktiků.

 

Na úvod trocha národohospodářské teorie

Bylo by ze strany iniciátorů značně troufalé organizovat uskupení, které je od počátku tolik na očích, bez znalosti širšího kontextu. Byť byly některé jejich kroky intuitivní a některé navazovaly na snahu etablovaných struktur v rámci oboru (Sdružení praktických lékařů ČR – SPL, a SVL), dominantně se inspirovaly v evropských organizacích praktických lékařů. Ukázalo se, že problémy identické s našimi řeší většina evropských států, leckde jsou již podstatně dále v nalézání řešení.

Téma venkovského lékařství navázalo na snahu OECD, která se v roce 2006 odhodlala k radikálnímu činu – v reakci na problémy spojené s globální urbanizací se rozhodla změnit paradigma venkova. Definovat globálně venkov je obtížné, zcela jinak vypadá ve vyspělých a v rozvojových zemích. Společným znakem je ale jeho vnímání jako území méně rozvinutého, či dokonce zaostalého. OECD svůj dokument již dvakrát revidovala, aby zpřesnila svou definici směrem od hustoty zalidnění k dostupnosti komodit a služeb s ohledem na místní zvyklosti a možnosti. Dnes je tedy třeba venkov vnímat jako heterogenní (dejme tomu potenciálně problematický) prostor s řadou specifik, která je třeba dále zkoumat.

 

Inspirativní jsou informace ze Skandinávie, kde poznali, že existují meze finanční podpory. Jsou zkrátka místa, kam nedostanou lékaře za žádné peníze.

 

V prostředí České republiky na tom nejsme o nic lépe než jinde na světě. Venkov není legislativně nijak definován (pouze nepřímo, tedy jako území, které není městem). Vychází nám tak šest různých pojetí venkova (u Českého statistického úřadu dokonce osm), z nichž jsou obecně uznávanými přístupy legislativní (město definováno jako sídlo s více než 3000 obyvatel) a akademický (v Čechách považuje za město sídlo nad 2000 obyvatel, na Moravě nad 3000 obyvatel).

Těžké začátky obrody oboru

Všeobecné praktické lékařství fungovalo mnoho let v konzervované podobě, platil status quo obvodů známých z dob socialistického zdravotnictví. Jednotlivé ordinace fungovaly v místech ustavených kdysi, v dobách plánovaného hospodářství, působili v nich zpravidla i stejní lékaři, kteří reálný socialismus zažili na vlastní kůži a praxe následně privatizovali. Nové praktiky doškoloval IPVZ a nikdo si příliš nevšímal snižujícího se počtu nových lékařů. Pak se na scéně objevil ministr David Rath. Zpochybnil nutnost samostatné existence oboru, zastavil financování postgraduálního vzdělávání a umožnil vydávání specializačních osvědčení všem internistům, kteří o to požádali. Pád vlády, jejíž byl součástí, jen zintenzivnil vypjatou atmosféru. Následovala totiž restrukturalizace IPVZ, obhajitelná ve všech oborech (kde se mohly na postgraduálním vzdělávání podílet lékařské fakulty) s výjimkou praktického lékařství. Chyběly kapacity, metodický rámec i finance. Začala se zkoumat populační křivka lékařů a latentní problém vzplanul s nebývalou intenzitou. Pouze díky tvrdošíjnosti organizací všeobecných praktiků se podařilo přimět ministerstvo zdravotnictví ke startu dotačních programů, známých dnes pod pojmem rezidenční místa. Velmi rychle bylo třeba vytvořit síť akreditovaných školících praxí a tyto praxe seznámit nejen s dokumentací, ale i praktickými otázkami realizací státních dotací. Tato angažovanost se vyplatila, již několik let atestuje v průměru 150 nových všeobecných praktiků (nabízí se srovnání s praktiky pro děti a dorost, kteří nepostupovali se stejnou iniciativou, a výsledkem je zrušení jejich odbornosti, zejména z personálních důvodů).

Když ani peníze nejsou lékem

Rezidenční místa znamenala velkou naději pro obor, poměrně brzy ovšem došlo k vystřízlivění. Ani navyšující se počty atestovaných situaci v terénu nezlepšovaly. Zkracovalo se curriculum, ale ani to nepomohlo. Početně se dotace přesouvaly z měst, kde byl velký prvotní zájem (zejména Brno), do nejohroženějších regionů. V tomto ohledu se stala problematickou role Ústavu zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS), který ani po letech nedokázal spočítat skutečné počty lékařů. Jeho metodika nezohledňovala nové trendy – částečné úvazky, úvazky u více zaměstnavatelů, mateřské dovolené, atestace „do šuplíku“, zaměstnávání důchodců či lékařů bez odborné způsobilosti v privátních ordinacích.

 

Inspirativní je i větší zájem o pacienty, který je na západ od nás zcela běžný. U nás stále řešíme situaci lékařů, lékařská lobby jednoznačně válcuje zájmy pacientů.

 

Počty lékařů se neměnily, ale ve skutečnosti se spíše neměnily počty úvazků, aniž bylo zřejmé, kdo tyto úvazky reálně odpracovává. Stav nebylo možné relevantně statisticky objektivizovat, a tak se organizace praktických lékařů (zejména SPL) odhodlaly k další akci zdola. Terén totiž detekoval kromě známého trendu stárnutí populace praktiků i trend centralizace. Zájem o převzetí praxí byl výhradně ve velkých městech. Zástupci SPL se tedy obrátili na Asociaci krajů ČR, Svaz měst a obcí ČR a hejtmany. Ukázalo se, že oslovení partneři vnímají problém ještě intenzivněji, ale konkrétní společný postup se nepodařilo domluvit, zejména díky snahám partnerů spojit toto téma s jinými (rozšiřování ordinačních hodin včetně návštěvní služby, organizace pohotovostí, ohledávání zemřelých apod.). Přesto některé kraje (Zlínský, Ústecký) uvolnily vlastní prostředky na podporu vzdělávání praktických lékařů pod podmínkou, že tito lékaři začnou provozovat praxi na jejich území. Prohlubující se personální krize napříč resortem postupně přesvědčila ke stejným opatřením i další kraje. Diskuse se posunula i směrem k roli obcí, s představou motivace lékařů specifickými benefity (vybavení ordinace, poskytnutí stavebních pozemků apod.). Tato cesta se ovšem, díky legislativním omezením, nejeví jako příliš perspektivní. S odstupem se do problematiky zapojily i zdravotní pojišťovny s příslibem zvláštní finanční bonifikace pro praxe, které nelze dlouhodobě personálně obsadit.

Analýza VZP v roce 2015

V předloňském roce se VZP rozhodla realizovat unikátní projekt analýzy práce praktických lékařů. Vycházela z myšlenky kvantifikace rozdílů mezi jednotlivými praxemi a možnosti přenést tuto rozdílnost do financování praxí. Šlo o myšlenku významně inovativní, dosud se k praktickým lékařům přistupovalo jako k homogennímu segmentu (přežitek z doby obvodů, kdy jednotlivé praxe poskytovaly za stejných podmínek stejnou péči). Situace bezmála čtvrtstoletí po privatizaci je ale docela jiná – ví se, že mezi praxemi jsou významné rozdíly v mnoha aspektech, jen je nikdo neumí kvantifikovat. Analýza ukázala, jak významně se nůžky rozevřely, variabilita byla prokázána ve většině sledovaných ukazatelů. Nejvýznamnějším zjištěním ale byla vazba mezi chováním praxe a její lokací. Modelově byly vytvořeny tři typy obcí – velká města, menší města (úroveň obcí s rozšířenou působností) a zbytek sídel (venkov). Toto zkoumání navíc probíhalo ve třech variantách: a) velké město nad 50 tisíc obyvatel (pak byl procentuální poměr město/venkov 40 : 60), b) velké město nad 30 tisíc obyvatel (poměr město/venkov 50 : 50), c) velké město nad 30 tisíc obyvatel + zbylá okresní města (poměr město/venkov 60 : 40). Varianta c) přitom nejvíce odpovídala zadání, které předpokládalo rozdílné chování lékaře ve městě s nemocnicí minimálně okresního typu oproti zbytku kolegů. Analyzovaly se všechny činnosti všeobecných praktiků – kapitace, preskripce, komplement, náklady na specialisty, dopravu, pohotovost. Výsledky byly až překvapivé – výkonnost praxí v menších městech byla vyšší o 7-29 %, na venkově dokonce o 8-39 % oproti velkému městu. Venkovští praktici tedy pracují jinak, o své pacienty se více starají sami, předepisují více léků, mají nižší náklady na specialisty, ostatní indukovanou péči i preskripci, a to vše při stejné výši kapitace.

Kousnutí do kyselého jablka

Tato zjištění by mohla vést ke zjednodušujícím závěrům. Nejspíše že městští praktici pracují méně a venkovští by se tedy mohli stát referenční skupinou. Rozumnější hodnotitelé ale vědí, že zde do hry vstupují další dva významné faktory – ambulantní specialisté a pacienti. Uvědomily si to ostatně před mnoha lety samotné zdravotní pojišťovny, když v bonifikačních i regulačních kritériích zohlednily regionální průměry. Problém ambulantních specialistů je znám – jejich počet vzrostl za poslední čtvrtstoletí na trojnásobek, aniž by se to nějak podepsalo na zdraví populace. Jediné kritérium, v němž díky tomu zřejmě celosvětově dominujeme, je počet kontaktů pacienta s lékařem. Regulace pohybu pacienta systémem je dalším evergreenem, objevujícím se v každé diskusi o budoucnosti českého zdravotnictví. Avšak, jak všichni víme, s regulačními poplatky obrazně „skutek utek“. Nabídka generuje poptávku, jak se ukázalo například už u pohotovostí. Je-li ve velkých městech nadbytek ambulantních specialistů a pacienti nejsou ve svém pohybu nijak regulováni, nelze se divit, že jejich služeb využívají. Začíná tak být zřejmé, že problematika venkovského lékařství přesahuje obor všeobecných praktiků. Na venkově (v našem pojetí, tedy od subokresních sídel níže) začíná být znát i úbytek ambulantních specialistů. Když k tomu připočteme personální trable některých oddělení některých periferních okresních nemocnic, neubráníme se úvahám o dvourychlostním českém zdravotnictví.

Kam vedou špatné cesty

V mezititulku uvedený název jednoho z oddílů Balzacova Lesku a bídy kurtizán si dovolím vysvětlit na několika příkladech. V létě tohoto roku uzavřela nejmenovaná periferní okresní nemocnice díky výpovědím a dovoleným urologické oddělení, nejméně na měsíc, ovšem s nejasnou perspektivou otevření. Pacienti byli personálem instruováni, že preskripci urologik zajistí praktičtí lékaři (ambulantní urolog v okresním městě ani v okolí, díky monopolu nemocnice, nepůsobil žádný). V nemocnici nikdo netušil, že většina urologik je omezena symbolem „E“, který předpis jinou odborností výslovně zakazuje (pokuta ze strany pojišťoven pak činí 100 % ceny léku, tj. hradí jej předepisující lékař plně ze svého). Praktici to pochopitelně odmítli a řešení problému pak spadalo do kategorie krizového managementu, velmi vzdálenému jakémukoliv legislativnímu rámci. To je tak, když si specialisté ve velkých městech ulobbují svoje zájmy.

Do stejné kategorie spadá trvalá snaha ambulantních internistů automaticky získat odbornost všeobecného praktického lékaře. Lékaři z velkých měst (ti v malých mají už teď své práce nad hlavu) by si rádi rodná čísla, s nimiž pracují, také kapitovali, alespoň pár. Jistě nechtějí odejít do pohraničí, Ústeckého kraje nebo na čistou vesnici, kde má praktik ještě jiné role a jinou odpovědnost. To se děje jen ve špatných televizních seriálech.

A nakonec musím zmínit články o budoucí roli praktických lékařů, které se objevují v posledních týdnech. Pro venkovské lékaře je to mnohdy až zoufalé čtení. Činnosti, které tito mnohdy renomovaní publicisté praktikům po jakési reformě přisuzují, oni sami zcela přirozeně dlouhodobě vykonávají. Ukazuje se, jak vzdáleni jsou tito publicisté realitě, resp. jak žijí pouze v realitě velkoměstské. Jak známo, politika se dělá v Praze, v případě venkovského lékařství je ale nutno dodat „bohužel“.

Praktici nejen sobě

A tak museli vzít za pomyslné veslo opět lékaři samotní. V tomto ohledu mají největší zásluhu začínající kolegové, sdružení do organizace „Mladí praktici“. Jako nejmladší z rodiny organizací tuzemských praktiků se od počátku své existence orientovali na lékařské fakulty (a jejich studenty) a na zahraničí. Brzy pochopili výhody účasti v nadnárodních strukturách, nabízejících sdílení zkušeností z různých států v obdobném legislativním rámci EU. Evropští venkovští praktici se sdružují již od roku 1996 (GRAIPE), roku 2012 byla v rámci WONCA (světové organizace praktických a rodinných lékařů) konstituována EURIPA (evropská asociace venkovských a izolovaných praktiků). Aktivity Mladých praktiků sahají i do EURACT, další z podsekcí WONCA, zabývající se výukou v praktickém lékařství.

 

Největším postrachem v současné ordinaci běžného praktika není plicní embolie, ale nepřetržitě vyzvánějící telefon.

 

Je zřejmé, že všechny tyto zkušenosti čekaly na svoje uplatnění v českém prostředí. Propojení studentů, školenců v postgraduální přípravě a aktivních venkovských lékařů probíhalo spíše díky osobním kontaktům skupiny nadšenců a jejich zapálení pro věc. Je však zřejmé, že šlo o konstelaci značně perspektivní. Ve stavu zrání byla zveřejněna analytická data VZP, která potvrdila platnost teoretických předpokladů i v prostředí ČR. Bylo na čase aktivity jednotlivců formalizovat. V průběhu podzimu 2016 se podařilo, zejména aktivitou Davida Halaty ve výboru SVL, založit Pracovní skupinu venkovského lékařství. Jejím čestným předsedou se stal Karel Janík, pracovní skupina byla prezentována na výroční konferenci v Karlových Varech na počátku listopadu 2016.

 

Meteorit, který by neměl uhasnout

Vznik pracovní skupiny vzbudil nečekaný mediální zájem. Opět se ukázalo, že to, co považují za zjevné a správné samotní praktičtí lékaři, přijala i široká veřejnost. Jaké konkrétní myšlenky může nové uskupení nabídnout, kromě své formální a odborné činnosti? Především se může opřít o zkušenosti ze zahraničí. V tomto ohledu jsou inspirativní informace ze Skandinávie, kde poznali, že existují meze finanční podpory. Jsou zkrátka místa, kam nedostanou lékaře za žádné peníze (u nás se v tomto ohledu nabízí příklad různých vyloučených lokalit). Zde se ukazuje důležitost zabezpečení zbytku rodiny – práce pro partnera, zajištění bydlení, místa ve školce, škole atd. V tomto kontextu je třeba jednat se zástupci státní správy a samospráv.

Inspirativní je i větší zájem o pacienty, který je na západ od nás zcela běžný. U nás stále řešíme situaci lékařů, lékařská lobby jednoznačně válcuje zájmy pacientů. Tamní společnosti jsou nastaveny přirozeně občansky a intenzivně řeší rovnoprávnost. Lékové omezení, které u nás vyřeší pacient ve městě zaklepáním na dveře vedlejší ordinace, znamená pro obyvatele vesnice cestu do města a ztrátu třeba půl dne času. Zahraniční oči v tom vidí jednoznačnou diskriminaci. Obzvláště existuje-li kapacita v podobě místního praktika, který může problém hravě vyřešit.

Druhým směrem zájmu je nutnost změny definice práce lékaře. Přenést část práce lékaře na sestru a sestry na sekretářku. Největším postrachem v současné ordinaci běžného praktika totiž není plicní embolie, ale nepřetržitě vyzvánějící telefon. Všichni pacienti přitom chtějí hovořit s přímo s lékařem. Má v dnešní ordinaci měřit krevní tlak lékař, když i na nemocničních lůžkách to dělají přístroje nebo sestry? Kuloárně panuje značná názorová shoda, že přidělení sekretářky na čtyři hodiny denně by většině lékařů při současné úrovni administrativní zátěže udělalo větší radost než zvýšení vlastního platu.

Důležité je také přesvědčit veřejnost, že problém venkovského lékařství se netýká jen jednoho oboru. Pokud ve všeobecném praktickém lékařství centralizace hrozí, jinde už je realitou, zejména u ambulantních specialistů. Druhým problémem jsou jejich předimenzované kapacity ve velkých městech (často jako důsledek fungování fakultní nemocnice). Je třeba také sledovat vývoj v čase. Pokud budou v periferních okresních nemocnicích redukována či uzavírána některá oddělení, stanou se tak desetitisícové spády obyvatel z hlediska dostupnosti často skokově venkovem. Musí být stanoveno, kam poté mají být pacienti směřováni, aby to bylo systémově jasné jak lékařům, tak pacientům.

V neposlední řadě pak musí pracovní skupina najít společnou řeč s ostatními, tradičními organizacemi v rámci oboru. Nikdy se mezi nimi nepěstovala rivalita, SVL a SPL postupují v drtivé většině otázek ve vzácné shodě, i díky tomu, že většina praktických lékařů využívá členství v obou organizacích. Bude třeba vymezit kompetence tak, aby se případná jednání nezdvojovala a směřovala rychleji k vytyčeným cílům. Ty je ostatně také třeba v dohledné době definovat. Pracovní skupina se také může stát určitou platformou pro nové názory v rámci oboru, neboť její představitelé mají, zejména u mladších kolegů, velikou důvěru. Minimálně tím, jaký tah na branku ukázali při vzniku tohoto zásadního a přitom myšlenkově inovativního projektu.

Závěr

Pokud dnes chce někdo hovořit o všeobecném praktickém lékařství, musí upřesnit, jaké má na mysli. Zda praktické lékařství velkých měst (do úrovně okresního města) , nebo venkovské (od okresních měst níže). Pokud chceme v našich podmínkách venkov takto definovat (odpovídá to ostatně i zahraničním zkušenostem, kde se za venkovské praxe považuje cca 50 % z jejich celkového počtu), ozřejmí se v tomto teritoriu již existující problém s dostupností navazujících zdravotnických služeb.

Pracovní skupina venkovského lékařství SVL tak má před sebou mnoho úkolů. Musí své poznatky sdělovat široké veřejnosti, musí se angažovat v problémových situacích venkovských lékařů i pacientů s ohledem na zahraniční zkušenosti i specifika ČR. Témata přitom nejsou nijak překvapivá – změna role lékaře v systému, rozšiřování kompetencí praktických lékařů, léková omezení, diskuse o definici sítě poskytovatelů a mnohá jiná.

Důležité také je zařadit pracovní skupinu mezi jiné, již etablované organizace. Oprávněnost její existence nikdo nezpochybňuje, je však na jejích členech, zda se dokážou prosadit v nekonečném seriálu vyjednávání a pro svůj prostor vymohou lepší podmínky k práci i obyčejnému životu.

Autor: MUDr. Jan Bělobrádek, všeobecný praktický lékař v Červeném Kostelci

(Foto: Jiří Komárek, Wikimedia)

Článek je ze Zdravotnických novin č. 1/2017.

Objednejte si předplatné a získejte více informací.

 

Share