Uvázli jsme v bezčasí mezi přídělovým socialistickým zdravotnictvím a regulovaným trhem

S jakými problémy se potýká náš systém zdravotnictví a kudy vedou cesty k jejich řešení? Co dělá současné vedení ministerstva zdravotnictví už nyní správně a kde má naopak ještě rezervy? Tyto a další otázky jsme položili expertovi na problematiku financování a organizace zdravotnictví MUDr. Pavla Vepřeka.

 

Popsal jste sedm paradoxů českého zdravotnictví. Ještě než se k nim dostaneme, jak byste zhodnotil současný stav našeho zdravotnictví?

Inu, žádná sláva. Po roce 1989 jsme se vydali na cestu od centrálně řízeného, přídělového, sovětského, Semaškova modelu k pluralitnímu systému veřejného zdravotního pojištění, ve kterém zdravotní pojišťovny a poskytovatelé zdravotních služeb soutěží o přízeň pojištěnců/pacientů. Rázně jsme vykročili, ale k cíli nedorazili, a tak teď máme hybridní systém, který v sobě koncentruje nedostatky obou modelů. Místo předvídatelného světa, ve kterém regulátor reguluje, pojišťovák pojišťuje, zdravotník léčí a občan jim všem za dobré služby přímo či nepřímo platí, máme systém plný konfliktů zájmů, kolektivní neodpovědnosti, markýrovaného řízení, deficitních a vědomě porušovaných pravidel, práva silnějšího, ročního horizontu úhradových vyhlášek a absence dlouhodobých investic do lidí, budov a zdravotních programů. Organizačně jsme uvázli v bezčasí mezi přídělovým socialistickým zdravotnictvím a regulovaným trhem, a tak už léta šlapeme vodu.

Prvním z vámi formulovaných paradoxů je, že občan má právo na bezplatnou zdravotní péči v rozsahu stanoveném zákonem, ale její rozsah není stanoven. Jaké kroky je třeba podniknout, aby byl tento problém odstraněn?

Stanovit rozsah bezplatné zdravotní péče zákonem. Což se snadno řekne, ale obtížně udělá. Žádný lucidní ministr zdravotnictví si dobrovolně nezvolí roli hliněného holuba na brokové střelnici tím, že by ze své vůle začal potřebný zákon připravovat. Nezbývá než zvolit okliku přes Ústavní soud a pokud ten posoudí současný způsob rozdělování zdravotnických miliard cestou seznamu výkonů a úhradových vyhlášek jako nenaplnění ústavy, je vyhráno. Zákon bude napsán, instituce k jeho realizaci vytvořena a otevře se cesta ke standardizaci vstupu nových technologií do zdravotnictví, ke kontrole kvality služeb pojišťoven i poskytovatelů, k možnosti připlatit si za něco lepšího. Abychom si rozuměli, tento zákon nemá taxativně vymezit to, co se hradí a za kolik, ale má popsat proces, jakým se zdravotní výkon dostane do úhrady z veřejného zdravotního pojištění nebo jak se z ní naopak vyřadí, stejně jako proces stanovení a korekce jeho úhrady. Současně musí zřídit instituci, která bude mít naplňování zákona v popisu práce.

7 paradoxů českého zdravotnictví podle Pavla Vepřeka

Druhým z paradoxů narážíte na dosti politicky citlivé téma – podíl soukromých výdajů na financování zdravotnictví máme nejnižší v EU. Když pomineme možné obnovení regulačních poplatků, do kterého se zřejmě žádná vláda dobrovolně nepustí, kde vidíte politicky průchozí cestu vedoucí k narovnání současného stavu, jež by byla schůdná a akceptovatelná i pro širokou veřejnost? 

Nabízejí se tři základní možnosti. První přímo souvisí s předchozí otázkou – pokud bude definován rozsah hrazené péče zákonem, pak už nic nebrání zpoplatnění čehokoli nad jeho rámec. Druhá je ve variabilní výši části pojistného. Každá zdravotní pojišťovna by si jeho výši nastavila podle své očekávané bilance, a mezi pojišťovnami by tak vznikla cenová konkurence s tlakem na kvalitu a efektivitu. No a za třetí se nabízejí všechny varianty ekonomické motivace pacienta k odpovědnému chování, tedy různé malusy, bonusy, zpoplatnění služeb čerpaných mimo doporučený rámec a obnovení některých potřebných poplatků, byť v jiném hábitu.

Počet lékařů v České republice na 100 000 obyvatel převyšuje průměr EU, přesto se zdravotnictví potýká s jejich nedostatkem. Jak je to možné?

Odpověď dává samotná statistika. Máme sice o 23 lékaře na 100 000 lidí více, než je průměr EU, ale mnozí z nich pracují tam, kde nejsou třeba, a jsou vytěžováni činnostmi, které jsou buďto zbytné, nebo je může dělat někdo jiný. Navíc péče není koordinovaná, a tak pacienti mezi doktory obíhají skoro dvakrát rychleji, než je v EU obvyklé. Na neutěšeném stavu se podílí i absence elektronického sdílení informací mezi lékaři vzájemně a s pacientem.

 Kompletní nápravy tohoto stavu jistě nelze dosáhnout ze dne na den. Vidíte však něco, co by instantně pomohlo tuto situaci zlepšit? Jak se v této souvislosti díváte například na zvažované posilování primární péče a zvyšování kompetencí praktických lékařů?

To, že praktičtí lékaři u nás nenaplňují roli, kterou zastávají jejich kolegové na západ od nás, je výsledkem dlouhodobého působení maligní kombinace kapitace a regulačních omezení, absence kontroly kvality péče a jejich skrytou rolí náborářů pojišťoven. Cesta k nápravě bude dlouhá a vede přes posílení medicínské i ekonomické atraktivity profese praktického lékaře, změnou způsobu jejich odměňování a zvýšením jejich odpovědností za organizaci péče pro jejich ovečky.

Tvrdíte, že máme konkurenční systém veřejného zdravotního pojištění, ale bez konkurence. Zdravotní pojišťovny si u nás nekonkurují? Proč tedy tolik pacientů každoročně přechází od jedné zdravotní pojišťovny ke druhé?

Meziročně přechází kolem 0,3 procenta pojištěnců, což je fakticky zanedbatelné množství. Nejčastějším důvodem ke změně pojišťovny je přání nespokojeného ošetřujícího lékaře nebo nabídka nějakých drobných nadstandardů hrazených z fondu prevence. Tedy nic, co by souviselo s cenou a kvalitou služeb konkrétní pojišťovny.

 Spravedlnost v úhradách zdravotní péče je další palčivý problém našeho zdravotnictví, který reflektuje i programové prohlášení současné vlády. Ministerstvo zdravotnictví chce situaci řešit především pomocí projektu DRG restart. V čem tento systém spočívá a bude to k nápravě nespravedlnosti v úhradách stačit?

Tento problém je širší. Máme seznam výkonů, ve kterém jsou některé výkony přeceněné a jiné nedoceněné, a schází zákonný proces, která by jeho obsah adaptoval na stav a potřeby současné medicíny. Čtrnáct let zavádíme DRG a místo funkčního DRG máme DRG restart a historické rozpočty. Základním omylem projektu DRG restart je jak představa, že je možné vytvořit dokonalý nástroj propojující léčebné standardy s oceněním, tak i očekávání, že po jeho vzniku zavládne v akutní lůžkové péči ráj na zemi. DRG je ekonomický nástroj, který má posílat stejné peníze za léčení podobných pacientů. Pod jeho tlakem se zvyšuje efektivita péče a neefektivní pracoviště se mění nebo zanikají. Problém dosavadního DRG nebyl v jeho zásadní špatnosti, ale v neochotě politického vedení jej nechat působit. Právě proto byl ve státech, které DRG úspěšně zavedly, celý proces implementace DRG nejprve zakotven v zákoně. To, že je u nás v tomto směru bylo a je ticho po pěšině svědčí pro to, že projekt DRG restart nebyl míněn jako vážný pokus o zavedení DRG. Rád bych se mýlil. No a konečně je tu každoroční problém s úhradovou vyhláškou, kterou se bez zákonem stanovených pravidel rozdělují peníze veřejného zdravotního pojištění. Pořekadlo o košili bližší kabátu není třeba připomínat.

Upozorňujete také na to, že 80 procent nákladů na zdravotní péči pohltí péče o chronicky nemocné pacienty, ale tato oblast není dostatečně řešena a řízena. Čtyři pětiny veškerých nákladů představují opravdu lví podíl – jak by jej bylo možné snížit? Průběh chronického onemocnění do velké míry ovlivňují také pacienti – jak by i oni mohli přispět ke zlepšení situace?

Pokud pominu šťastnou ruku při výběru lékaře, dodržování léčebného režimu a vyhledání potřebných informací, pak určitě aktivní poptávkou po změnách vedoucích k systémovému zlepšení péče o chroniky. Do nich patří standardizace péče s obecnými a individuálními léčebnými plány, definování odpovědností a kompetencí, sdílení klinických informací mezi poskytovateli vzájemně a s pacientem, motivace poskytovatelů poskytovat správnou péči a spolupracovat, benchmarking a zpětná vazba, nu a konečně zainteresování pacientů na výsledcích léčby a správném životním stylu. Po věcné stránce to znamená celou řadu kroků. Patří k nim rozšíření přerozdělení pojistného o vrstvu farmaceuticko-nákladových skupin, která učiní péči o chroniky atraktivní pro pojišťovny, které bude spuštěno od 1. 1. 2018. Mezi další důležitá opatření patří změna úhradových mechanismů a zavedených regulací, elektronizace zdravotnictví a posílení role již zmíněných praktických lékařů.

Posledním z paradoxů, které uvádíte, je nedostatečné propojení zdravotní a sociální péče. Jaká pozitiva pro pacienty a jejich rodiny spatřujete v propojení těchto dvou segmentů?

Pacienti a jejich rodiny z toho budou benefitovat na dvou úrovních. Jednak té obecné, kdy propojení informací z obou systémů zkvalitní přístup všech pacientů k účinné léčbě a umožní sladění služeb obou systémů. V osobní rovině to znamená, že se snáze dostane ke zdravotně sociální péči odpovídající jeho aktuální životní situaci. Nepochybně to zlepší situaci všem, kteří čerpají péči na pomezí mezi oběma systémy, tedy seniorům, umírajícím, psychiatrickým pacientům, ale i třeba těm, kteří potřebují koordinovanou rehabilitaci. Navíc je přinejmenším informační propojení obou systému nutnou podmínkou racionality kroků, které by prodloužily dobu práceschopnosti populace.

Bodem, kde se do jisté míry střetává sféra zdravotní a sociální, je například domácí zdravotní péče. Jakou váhu ji v systému přisuzujete? Je v současnosti její potenciál dostatečně využíván?

Potenciál domácí péče je velký, ale její současné nastavení jej neumožňuje využít. V Nizozemí tento termín zahrnuje komplexní péči o člověka v domácím prostředí, která pokrývá všechny jeho potřeby. Tedy od převazu a aplikace léku, přes psychologickou pomoc až po údržbu jeho bytu. U nás bychom si mohli vzít inspiraci z fungování mobilních hospiců, které širokou škálu svých služeb průběžně přizpůsobují potřebám umírajících a jejich rodin a poskytují jim potřebnou informační, medicínsko-ošetřovatelskou a technickou oporu.

Je zřejmé, že náš systém má stále spoustu nedostatků, které se nepodařilo vyřešit žádné z polistopadových vlád. Abychom ale nekončili rozhovor negativisticky – jaké z realizovaných nebo připravovaných záměrů současné vlády v oblasti zdravotnictví považujete za kroky správným směrem?

Nepochybně je to již zmíněné přerozdělení podle farmaceuticko-nákladových skupin, které se může stát startovním výstřelem ke zlepšení péče o chronicky nemocné. Stejně tak je velmi záslužné, že ministerstvo zdravotnictví vytvořilo Národní strategii elektronického zdravotnictví, která aspiruje na roli cestovní mapy pro racionální elektronizaci zdravotnictví. Dokument prošel širokou oponenturou a byl přijat vládou. Dalším z ministerských počinů, který vzbuzuje uměřenou naději, je připravovaná reforma psychiatrické péče, která se může stát testovacím polygonem změn, které budou aplikovatelné v celém zdravotnictví. Ministr Ludvík přesměroval přešlapování kolem zákona o neziskových nemocnicích racionálnějším směrem k nemocnicím univerzitním. Zároveň také nelze ministerstvu upřít dlouhodobý stimulující vliv na růst společenské poptávky po změnách, které naše zdravotnictví vyvedou z pasti mezi přídělovým systémem a regulovaným trhem. Takže, jen tak dál.

Autor: Filip Kůt Citores


MUDr. Pavel Vepřek

Iniciativa za moderní zdravotnictví

Pavel Vepřek po absolvování Fakulty dětského lékařství UK nastoupil do FN Motol, kde pracoval jako sekundář na II. dětské klinice, zástupce primáře v kardiocentru, náměstek ředitele pro LPP a ředitel nemocnice. Rok pracoval na Ottawské univerzitě, vedl projekty řízené péče a implementace DRG, je autorem aplikace koncepce regulovaného trhu na české zdravotnictví. Vedl společnost Tým DG plus, která poskytovala poradenské služby zdravotním pojišťovnám a nemocnicím. Ve VZP řídil odbor strategie a rozvoje, vytvořil projekt AKORD a byl členem pracovní skupiny pro reformu zdravotnictví AIM, Brusel. Na ministerstvu zdravotnictví byl poradcem ministrů a věnoval se problematice HTA, modernizace systému veřejného zdravotního pojištění a elektronizace zdravotnictví. Je předsedou spolku Občan usilujícího o systémové změny ve zdravotnictví, vede semináře z ekonomiky zdravotnictví v Národohospodářském ústavu AV ČR, je editorem e-měsíčníku Občan v síti a přednáší problematiku financování a organizace zdravotnictví. V současné době stojí v čele iniciativy ZDRAVOTNICTVÍ 2.0, která si klade za cíl napsat kapitolu zdravotnictví do programového prohlášení příští vlády.


 

Článek vyšel ve Zdravotnických novinách č. 14/2017.

Objednejte si předplatné a získejte kompletní informace.

 

TIŠTĚNÁ VERZE PRO LÉKAŘE (s odbornou přílohou ZN Plus) – ON-LINE OBJEDNÁVKOVÝ FORMULÁŘ >

Roční předplatné 1196 Kč (52 čísel)

Jednotlivý výtisk 26 Kč

Distribuci zajišťuje společnost SEND Předplatné.

Roční předplatné 988 Kč (52 čísel)

Jednotlivý výtisk 22 Kč

Distribuci zajišťuje společnost SEND Předplatné.
Share