Ukrajinská reforma zdravotního pojištění pohledem z ČR

V listopadu minulého roku se na půdě kyjevské univerzity uskutečnilo odborné setkání, jehož cílem bylo porovnat české zkušenosti s reformami zdravotnictví s plánovanými ukrajinskými změnami. Nová ukrajinská vláda se zavázala transformovat stávající centrálně řízené zdravotnictví na  systém veřejného zdravotního pojištění, se startem již od roku 2017.

Ukrajinské zdravotnictví je v některých rysech podobné českému zdravotnictví před transformací z 90. let. Ukrajinské odborníky a vládní úředníky proto zajímalo, jak jsme si s reformami poradili, jak funguje naše „poslední východní zdravotnictví na Západě“ a které konkrétní kroky se s odstupem 25 let osvědčily.

Nechci bezplatnou péči zadarmo
Stejně jako česká Listina základních práv a svobod i ukrajinské ústavní právo zaručuje bezplatnost zdravotní péče, ve státních zařízeních dokonce bez výjimek, které český čl. 31 umožňuje. Přesto však ukrajinští pacienti musejí počítat s výraznou spoluúčastí. Kromě oficiálních doplatků na léky, které jsou o hodně vyšší než u nás, jde i o rozsáhlé neoficiální platby za formálně bezplatnou péči ve veřejných nemocnicích. Pacient, který se chce dobrat moderní a včasné péče, může buďto využít konexí, nebo zaplatit, a to buď poloformálně cestou sponzorského
daru, nebo přímo lékaři.

Zákon, dokonce ani ústavní, nemůže přidělit zdroje, které nejsou.

Zatímco na venkově ještě převládá placení v naturáliích, ve městech jde o peněžní platby, které sanují zcela nedostatečné platy zdravotníků a údajně se dělí mezi celý pečovatelský tým. Běžnou formou „spoluúčasti“ je též to, že si pacienti do nemocnic nosí vlastní léky, pomůcky a vybavení, které by tam teoreticky měli dostat bezplatně. Je pravdou, že úřady hlasitě bojují proti korupci a občas je nějaký lékař trestně stíhán, někteří pacienti se péče domohou skutečně bezplatně – statistiky však ukazují, že lékaři i pacienti s neformálními platbami běžně počítají, například podle průzkumu z roku 2013 platilo 57 % ambulantních a 70 % nemocničních pacientů z vlastní kapsy za přístup k péči, přičemž značná část dvakrát – jednou sponzorským darem nemocnici, podruhé úplatkem rovnou lékaři. To vše je důsledkem situace, kdy ekonomické možnosti systému neodpovídají tomu, co stát svým občanům bezplatně slíbil. Zákon, dokonce ani ústavní, nemůže přidělit zdroje, které nejsou. V tomto ohledu se český a ukrajinský systém podobají, rozdíl je jen v míře problému. Naší výhodou je, že český Ústavní soud opakovaně potvrdil možnost legálně platit za ty služby, které zákon nevymezuje jako hrazené. V neurčitosti nároku a zejména v jeho špatné reálné vymahatelnosti jsou si však oba systémy bohužel podobné, stejně tak v tom, že politici obecně existenci fenoménu neformálních plateb popírají.

Regulace úhrad

Přechod z centrálního řízení a rozpočtového financování na systém, ve kterém veřejné zdravotní pojišťovny nakupují zdravotní péči u nezávislých poskytovatelů, vyžaduje několik předpokladů. Předně, je třeba mít nezávislé nestátní poskytovatele, aby bylo s kým uzavírat smlouvy – pokud by pojišťovny jen pasivně financovaly provoz státních nemocnic nebo místní obdoby našich „OÚNZú“, pozbyla by změna smysl, pouhou roli „přerozdělovny“ může plnit stejně dobře a levněji přímo stát. Dále musí vzniknout právní rámec pro to, jak budou smlouvy uzavírány a jak popsat jednotlivé hrazené položky, které budou pojišťovny u poskytovatelů nakupovat. A v neposlední řadě je nutno vytvořit právní rámec pro zdravotní pojišťovny samotné a pro to, jak budou financovány. Pohled na stav, kdy toto zatím chybí a musí se narychlo vytvořit, umožňuje ocenit, jaké množství práce odvedli naši reformátoři v porevolučním období, kdy vznikly zákony o zdravotních pojišťovnách, o nestátních zdravotnických zařízeních, nebo pravidla tvorby seznamu výkonů. Podle tohoto rámce české zdravotnictví přes dvě desetiletí veskrze funguje i přesto, že nedochází k potřebné úpravě úhrad podle aktuálních tržních cen, pro což neexistuje vhodný procesní rámec. Ukrajinský reformátor má určitou výhodu, že může zavést tato pravidla od počátku, bez odporu segmentů či poskytovatelů majících zájem na zachování existujících netržních úhrad. Na příkladech z českého zdravotnictví bylo možno ukázat důsledky špatně nastavených úhradových motivací, například co udělá s primární péčí úhrada kapitační platbou při neexistenci gate-keepingu, jaké jsou důsledky historické reference a úhradových limitací na přístup pacientů k péči, nebo jak může systém prodělat na vysokých cenách a bonusech, pokud drahé léky a zdravotnické prostředky nakupují poskytovatelé, ale na účet zdravotní pojišťovny.

Síť poskytovatelů a soutěžní pravidla

Ukrajinské zdravotnictví naráží na problém se „zděděnou“ sítí poskytovatelů, která neodpovídá potřebám a vytváří neúnosné náklady. Ale jak je zřejmé z české zkušenosti, přechod na pojišťovenský systém sám o sobě tento problém nevyřeší, pokud bude transformace poskytovatelů neúplná, podstatná část nemocnic zůstane v majetku státu (který současně tvoří úhradové předpisy), a pokud pojišťovenský systém regreduje zpět k proplácení nákladů stávajících poskytovatelů namísto nákupu služeb. Má-li systém zdravotního pojištění fungovat, je dobré umět si představit, že i prestižní státní nemocnice budou vystaveny hospodářské soutěži a že v ní mohou i neuspět, pokud nebudou řízeny efektivně. Pokud je taková představa nepřijatelná, potom může být levnější setrvat u státem řízené rigidní sítě, namísto iluze pojišťovenského systému – ostatně i proto, že direktivní řízení může mít své výhody při válkách, epidemiích či jiných vážných krizích, kterými je Ukrajina ohrožena více než náš stát. Pokud však k transformaci dojde, lze i na negativních příkladech z ČR poukázat na nutnost nejprve vytvořit pevný a vymahatelný právní rámec hospodářské soutěže a veřejných zakázek, který musí platit pro všechny poskytovatele stejně. U poskytovatelů, kde dojde k privatizaci, je pak třeba počítat s tím, že je již správce systému nemůže direktivně řídit, že se budou chovat podle toho, co je pro ně ekonomicky výhodné, nelze se tedy spolehnout, že budou poskytovat špatně hrazenou péči jen proto, že je z hlediska pacientů potřebná.

„Neopravuj, co není rozbité“

Součástí reformních debat by vždy mělo být i to, co zachovat. Z tohoto pohledu bylo zajímavé porovnat vývoj a aktuální debatu nad systémem vzdělávání lékařů a nelékařů. K úvaze je též otázka zavedení neomezené volby poskytovatele nebo zachování pravidla spádovosti, nebo zachování členění úrovní specializace nemocnic.

Závěrem

Ruskojazyčný výraz pro zdravotní pojištění je „medicinskoje strachovanije“ – nomen omen, řekli by zdravotníci bojující s pojišťovnami o limity a revize. Lze popřát ukrajinským lékařům i pacientům, aby se v rodícím se systému „strachovoj mediciny“ nemuseli strachovat ani o své profesní vyhlídky, ani o přístup k základní zdravotní péči, a aby se ukrajinští reformátoři úspěšně vyhnuli slepým uličkám, jejichž průkopníky jsme se s nemalými náklady stali v posledních dvou dekádách my. Pro české odborníky i pacienty je pak současný stav ukrajinského zdravotnictví mementem, že nestačí uzákonit „všechno zadarmo“, ale že systém veřejného zdravotního pojištění je třeba soustavně kultivovat, přizpůsobovat rozsah nároku reálným ekonomickým možnostem a trvat na dodržování práva, jinak může snadno zdegenerovat do stavu, kdy „nic nefunguje“ a formálně bezplatná péče je pro mnohé občany nedostupná bez úplatků a sponzorských darů.

Autor: JUDr. Ondřej Dostál, Ph.D., LL.M., PwC Legal

 

Článek je ze Zdravotnických novin č. 11/2017.

Objednejte si předplatné a získejte více informací.

TIŠTĚNÁ VERZE PRO LÉKAŘE (s odbornou přílohou ZN Plus) – ON-LINE OBJEDNÁVKOVÝ FORMULÁŘ >

Roční předplatné 1196 Kč (52 čísel)

Jednotlivý výtisk 26 Kč

Distribuci zajišťuje společnost SEND Předplatné.

Roční předplatné 988 Kč (52 čísel)

Jednotlivý výtisk 22 Kč

Distribuci zajišťuje společnost SEND Předplatné.
Share