Třicátník s celkovou zubní protézou dřív nebyl žádnou vzácností

Od revolučního roku 1989 se sice stav chrupu v naší populaci výrazně zlepšil, ideálu jsme ovšem stále ještě poměrně dost vzdálení. V České republice vázne prevence, které se věnují jen nadšenci za peníze sponzorů, protože stát tuto činnost nefinancuje. Stomatologové jsou i nadále nuceni dotovat kvalitu péče ze svého, neboť nůžky mezi úhradami a náklady se dále rozevírají. Tyto a další starosti zubních lékařů nám v rozhovoru vylíčil dosluhující prezident České stomatologické komory MUDr. Pavel Chrz.

 

Podle prezidenta České lékařské komory (ČLK) Milana Kubka by v případě vyjmutí všech materiálů pro zubní výplně z veřejného zdravotního pojištění jedna polovina národa chodila bez zubů a druhá by platila obrovské peníze za drahé stomatologické výkony. Češi jsou prý na tento krok příliš chudí a na vyšší spoluúčast nemají. Co na to říká prezident České stomatologické komory (ČSK)? Na co Češi mají a na co ne?

Od 1. července 1997 mají pacienti možnost hradit si určitou část stomatologické péče. Ze začátku tento systém stagnoval – pacienti se totiž obecně přikláněli spíše k péči hrazené z veřejného zdravotního pojištění a možnost připlatit si za lepší materiály příliš nevyužívali. V této věci byli na vině i někteří zubní lékaři, kteří neuměli pacientům tento druh „nadstandardní“ péče nabízet. Ostatně větší část svého profesního života strávili v socialismu a měli problém říkat si pacientům o nějaké peníze. Bránili se tomu, nechtěli to, přišlo jim to zkrátka žinantní. Jisté přímé platby sice ve stomatologii probíhaly už tehdy, ale to se jednalo o částky kolem 50 korun. Za rovnátka to bylo třeba více, ale stále šlo o částky, které byly v podstatě směšné. A najednou jsme se dostali řádově na stovky až tisíce korun. Někdo si o ně uměl pacientovi říct, někdo ne. Starší generace s tím ale měla problém…

Myslíte, že říkat si pacientovi o peníze vnímali jako problematické z hlediska lékařské etiky?

Řekl bych, že s tím měli spíše celkově myšlenkový problém. Říct si pacientovi o peníze pro ně bylo nemyslitelné už proto, že poskytovali opravdu hodně péče, která byla hrazená z veřejného zdravotního pojištění. Ostatně ten vývoj změny myšlení u lékařů i pacientů je krásně vidět na tom, jak se vyvíjel počet plomb vykázaných zdravotním pojišťovnám v průběhu let. Zprvu se to dlouho drželo zhruba na 6,5 miliónech, záhy to však začalo klesat dolů. Stejný proces probíhal i v protetice. Pokles ovšem neznačil nižší potřebu péče – tedy zdravější chrup populace – nýbrž přesun k čerpání péče, která není hrazená z veřejného zdravotního pojištění. Z mého pohledu je to velmi dobrý signál a i proto nemohu souhlasit se slovy pana prezidenta Milana Kubka.

Tím ale nerozporuji to, že zde existuje určitá skupina obyvatel, která je vyloženě sociálně slabá a tu péči si nemůže dovolit hradit, ale tyto případy lze ošetřit skrze sociální oblast. Nevím, proč by na to mělo doplácet zdravotnictví. Uvedu příklad – někdo bydlí v holobytě, za který si majitel řekne nájemné 10 tisíc korun měsíčně, i když se jedná o takzvané sociální bydlení. Nájemníci, kteří si pochopitelně takové nájemné nemohou dovolit, se odeberou na městský úřad a řeknou, že nemají kde jinde bydlet – a úřad jim to bydlení zaplatí. Na zuby jim už ale nikdo nedá…

Když bychom se ale na spoluúčast podívali obecně – jakou celkovou míru spoluúčasti si pacienti mohou dovolit? Vzpomeňme na slavné regulační poplatky, tak tam šlo o 30–100 korun, ale u plomby je to třeba 500 a více korun…

To je samozřejmě pravda, ale všude na světě – bez ohledu na to, zda se jedná o postkomunistické nebo vyspělé a bohaté země – si lidé na stomatologickou péči poměrně dost připlácejí z vlastních zdrojů. Tak to zkrátka funguje. Peníze, které díky tomu v systému zůstávají, mohou jít pak třeba do prevence, či na další péči v rámci všeobecné medicíny, kde opravdu není možné, aby si to pacient hradil sám. Tam se ty částky nepohybují ve stovkách nebo jednotkách tisíc korun, ale rovnou v desetitisících a statisících.  Jestliže vás postihne zánět slepého střeva, tak musíte jít na operaci. Týden skončíte v nemocnici na lůžku a celá tahle akce kolem operačního výkonu a hospitalizace vyjde systém na desetitisíce korun. A teď si to srovnejme s nějakými 600 korunami, které zaplatíte za výplň u zubaře.

Možná to bude znít ošklivě, ale podle mého názoru je stomatologie svým způsobem, až na výjimky, péčí zbytnou. Když vám tuto péči někdo neposkytne – nezemřete. Když budete mít infarkt a nedostane se vám adekvátní péče – zemřete. Pokud budete mít cukrovku, na kterou se nepřijde a nikdo vás nebude léčit – zemřete. Když nebudete mít zuby, smrt vám kvůli tomu nehrozí. Znám lidi, kteří jsou zcela bez zubů, a přesto jsou schopni se najíst.

Čili řekl byste, že ideologické přístupy hlásající nulovou spoluúčast ve zdravotnictví by se rozhodně neměly dotýkat stomatologie, neboť se v jejím případě jedná v podstatě o péči zbytnou. Jste principiálně pro vyšší spoluúčast ve zdravotnictví i v jiných oborech?

Samozřejmě jsem, a to pro poměrně rozsáhlou spoluúčast. Jestliže chceme zavádět nové metody, technologie, principy a nové léky, tak na to musí být dostatek peněz. Žádný stát na světě není tak bohatý, aby dokázal veškerou moderní péči zaplatit z veřejných zdrojů. Pacient musí být do této „hry o své zdraví“ vtažen. Nehledě na to, že přímé platby ve zdravotnictví mají i regulační schopnost. Když se bavíme s praktickými lékaři, tak ti potvrzují, že v okamžiku, kdy byl zrušen 30 korunový regulační poplatek u lékaře, přichází do ordinací opět o třetinu více pacientů. Takže tato forma spoluúčasti určitě má i regulační efekt. Ale v případě stomatologie je podstatný především ten argument, že se z 90 procent skutečně jedná o preventabilní obor. Když si budete čistit zuby, nebudete mít kazy a naopak. Jak mám pacienty přesvědčit, že si mají čistit zuby? Můžete mít osvětové programy, můžete vést kampaně – někdo to pochopí a jiný ne. Ten kdo to nepochopí, musí mít nějakou negativní motivaci – nějaký ten malus.

Nejsou ale takovým malusem právě ty zkažené zuby?

To samozřejmě jsou. Ale když už se o něčem ví, že pokud to budu dělat, tak onemocním, nemělo by to být ani pojištěno. A hned byste mi zde mohl položit otázku: „Co kouření nebo cukrovka?“ Budu kouřit – dostanu rakovinu plic, budu se přejídat sladkým – rozvine se u mě diabetes mellitus. Problém je v tom, že to není až tak pravda, protože k tomu je třeba souhra i řady dalších faktorů.  V případě kouření bych mohl zmínit Japonsko, které má v populaci skutečně vysoký podíl kuřáků, a přesto je tam sedmkrát nižší riziko onemocnění rakovinou plic než například v USA. Je to dáno tím, že životní prostředí, životní styl, způsob stravování a další věci se mohou negativně odrazit na zdraví stejně jako to kouření – vždy jde o soubor všech dalších příčin. Detailně se na to asi bude postupně přicházet a zřejmě bude chvilku trvat, než v těchto věcech budeme mít zcela jasno.

Takže jsem skutečně přesvědčen, že je potřeba, aby si pacienti hradili velkou část stomatologické péče, protože problémům s chrupem je možné předcházet a navíc se z velké části jedná především o kosmetickou péči. Jsem si jist, že na to česká populace s výjimkou těch opravdu sociálně nejslabších skupin obyvatel má dostatek finančních prostředků. Navíc je třeba připomenout, že všechny návrhy České stomatologické komory, které směřovaly k tomu, aby si pacienti hradili všechny výplně, se týkaly lidí nad 18 a pod 65 let. To znamená osob v produktivním věku.


„Zkažené zuby můžeme připsat velkým dílem i špatným stravovacím návykům. Děti do sebe lijí kolu a jiné sladké nápoje horem dolem a to samozřejmě zuby poškozuje.“


 

Když říkáte, že problémům s chrupem lze předcházet v 90 procentech případů – co těch zbylých 10 procent? Co by podle vás, jakožto zubních lékařů, nemělo být v žádném případě vyřazeno z úhrad z veřejného zdravotního pojištění. Mohl byste se pokusit definovat nějaké to „stomatologické minimum“?

Zubní kaz a onemocnění závěsného aparátu zubu jsou zcela jednoznačně preventabilní. U těchto onemocnění „dásní“ to neplatí v 90 procentech, ale v případě zubního kazu ano a neměl by být pojištěn z veřejných peněz. Těch 10 zbývajících procent případů – to jsou pacienti, kteří jsou postižení opravdu závažným celkovým onemocněním, které se projevuje mimo jiné i zvýšenou kazivostí zubů. Když budete mít nádor slinné žlázy, která přestane produkovat slinu, tak se vám začnou více kazit zuby, protože slina má samočistící schopnost. Nebo budete mít takovou smůlu, že se narodíte se závažným onemocněním, u kterého je jedním z projevů poškozená zubní sklovina. Ale to jsou opravdu spíše vzácné případy.

Proto prosazuji, abychom zde měli strukturálně švýcarský model. Ve Švýcarsku jsou ve stomatologii ze zdravotního pojištění hrazena jen takzvaná nezamezitelná onemocnění a z velké části i dětská péče. Mezi ta nezamezitelná onemocnění patří například úrazy nebo již zmíněné nádory. Obecně všechny větší stomatochirurgické zákroky jsou zde hrazeny z veřejného zdravotního pojištění a hrazena je i preventivní péče v dětském věku – protože tam má skutečně smysl.

A co třeba rovnátka – ortodoncie?

Ortodoncie je samozřejmě důležitý obor, který je ale také z velké části kosmetickým oborem. Je pravdou, že když budete mít hodně křivé zuby, tak se vytvářejí místa, která ani při sebelepším čištění nezbavíte povlaku a ty zuby se více kazí. Takže v těchto případech, kdy nejde jen o kosmetiku, by ortodoncie měla být zcela jistě také hrazena z veřejného zdravotního pojištění.

Jak byste tedy hodnotil současné nastavení úhrad vámi prováděných výkonů z veřejného zdravotního pojištění. Bylo z hlediska zubařů hůř, nebo naopak už bylo líp, a jak vidíte současnost? Co by se reálně mohlo a mělo změnit?

Reálné není nic – v systému veřejného zdravotního pojištění nejsou peníze, takže se tam nezmění vůbec nic, protože nejsme schopni se dohodnout se zdravotními pojišťovnami na úhradách. Jsem ale přesvědčen, že strukturální změny možné jsou. Od roku 1997 máme korunový ceník úhrad, který funguje a jsme s ním spokojeni. Z obecného pohledu jsou ovšem ty úhrady stále velmi nízké a v řadě případů ani nepokrývají náklady, které jsou s jednotlivými výkony spojeny.

A byly vždy nízké, nebo jsou teď nízké spíše relativně k tomu, jak se vyvíjí nové materiály a technologie?

Jak už jsem řekl – tento ceník v korunách platí už od roku 1997. Když jsme ten ceník začínali v roce 1997 tvořit, tak to náklady pokrývalo. Postupně se ale nůžky začaly rozvírat – to znamená, že náklady rostly rychleji než úhrady a tento trend pokračuje.

Takže řešení podle vás spočívá v tom, že by si dospělá populace měla hradit například všechny běžné materiály, které se v současné době používají k zubním výplním. Žádná minimální úhrada či plně hrazený standard z veřejného zdravotního pojištění – řešením pro pacienty je poctivá prevence v podobě čištění zubů. Tato péče by ovšem měla být hrazena v dětském věku, aby nezatěžovala rodiny a současně, aby děti získaly správné návyky. Jak byste tedy ohodnotil současnou úroveň preventivní péče o chrup našich dětí? Dříve byly povinné prohlídky organizované školami, existuje něco podobného?   

Povinné prohlídky skončily už před dlouhou dobou. Musely totiž skončit v okamžiku, kdy se Česká republika přihlásila k takzvané úmluvě o lidských právech a biomedicíně, protože podle této úmluvy může být veškerá zdravotní péče poskytována jen se souhlasem pacienta a v případě dětí jeho zákonných zástupců. To znamená, že se v ordinaci nemohu na dítě jen tak vrhnout a vyvrtat mu zub – ke každému výkonu totiž potřebuji souhlas rodičů. Takže z těchto právních důvodů nebylo možné pokračovat v preventivních prohlídkách organizovaných školami, protože to by se jich museli účastnit pokaždé i jejich zákonní zástupci – tedy nejčastěji rodiče. Jedno je totiž třeba připomenout, a to, že samotná preventivní prohlídka nemá příliš smysl, pokud nenásleduje léčba. Existují zde preventivní programy. Ty jsou ovšem postavené pouze na nadšencích. Tito nadšenci v oblasti prevence vedou několik opravdu dobrých preventivních programů, které jsou bohužel velmi závislé na podpoře sponzorů. Když se sponzora nepodaří nalézt, program nefunguje – stát totiž na tyto preventivní programy ve stomatologii nedává vůbec nic.

 


„Stomatologie tady před sametovou revolucí sice nebyla na špičkové úrovni, ale péče rozhodně nebyla až tak špatná, jak byl špatný stav našeho chrupu.“


 

V čem spočívá takový preventivní program ve stomatologii?

V těchto programech se nejčastěji angažují buď speciálně vyškolené zdravotní sestry, nebo dentální hygienistky, které navštěvují děti v mateřských školách a na prvním stupni základní školy a učí je, jak si mají správně čistit zuby. K tomu je potřeba, aby si děti na „školení“ přinesly vlastní kartáček a podle instruktáže si vyzkoušely správné čištění zubů. Je samozřejmé, že si všechny zásady správné zubní hygieny nevštípí během jediné návštěvy – těch sezení je potřeba více a to samozřejmě stojí peníze. Nehledě na to, že sestry používají pro instruktáž speciální pomůcky, které také nejsou zadarmo.

Takže lidé si zkrátka neumějí čistit zuby mimo jiné i proto, že je zde nedostatečná prevence, resp. povědomí o tom jak vzniku zubního kazu předcházet…

Ano, to je jeden z důvodů. Zkažené zuby ovšem můžeme připsat velkým dílem i špatným stravovacím návykům. Děti do sebe lijí kolu a jiné sladké nápoje horem dolem a to samozřejmě zuby poškozuje.

Máte za sebou řadu let praxe. Jak se vyvíjela kvalita chrupu v české populaci. Zaznamenal jste nějaký pozitivní posun vpřed od dob totalitního režimu?

Tak od těch časů jsme se rozhodně výrazně zlepšili. Pacienty je ovšem potřeba rozdělit na dvě skupiny. Je zde jedna “mentálně slabší“ skupina osob, která na to vždy „dlabala“ a „dlabat“ na to bude i nadále. A potom je tu skupina lidí, kteří chtějí mít zuby z nějakého důvodu v pořádku. Těch motivů může být celá řada, ale nejčastěji jde lidem především o vzhled chrupu. Ostatně v některých povoláních je dobře vypadající chrup poměrně důležitý, takže pro někoho může být motivem i možnost získat dobré zaměstnání.

Ti, kteří na péči o zuby kašlou, tu sice stále jsou, ale celkově je situace o poznání lepší. Když jsem v roce 1981 nastupoval do praxe, tak nebyla vůbec žádná vzácnost potkat čerstvého třicátníka s celkovou protézou — s tím se dnes už jen tak nesetkáte. Tehdy jste mohl vidět i pacienty, kterým kvůli chronickým zánětům pod zuby doslova odkapával zpod brady hnis – tyhle hrůzostrašné případy už dnes naštěstí také nevidíte. Stav chrupu v naší populaci je tedy výrazně lepší, ale přesto jsme ideálu ještě poměrně dost vzdálení.

Opravdu hrozná představa. Myslíte, že tak děsivý stav chrupu, který popisujete, byl v tehdejší populaci způsoben celkově špatnou zubní péči, nebo spíše přístupem obyvatel a podceňováním prevence?

Stomatologie tady před sametovou revolucí sice nebyla na špičkové úrovni, ale péče rozhodně nebyla až tak špatná, jak byl špatný stav našeho chrupu. Takže určitě v tom hrál velkou roli špatný přístup obyvatelstva.

 


„Není to jen o stomatologii – systém je třeba měnit jako celek. I kdyby to mělo být v rámci nějakého referenda či osvíceného carismu – někdo musí říct, jakým způsobem by se zdravotnictví mělo změnit.“ 


 

Za vzor „dokonalosti“ jste si zvolil švýcarský systém…

Ano, řekl bych, že vzorem by nám mohlo být Švýcarsko a pak také severské státy, kde je péče o zuby asi úplně nejlepší.

S těmito státy sdílíme stejný civilizační prostor, a to včetně konzumního stylu života. Stejně jako my, i oni mají kolu, fast foody a na pultech s potravinami najdeme podobné produkty. Je tedy lepší kvalita chrupu v populaci těchto zemí dána vyloženě úrovní péče a prevence, než například stravovacími návyky? 

Je to dáno i celkovým povědomím o prevenci v populaci dané země. Když vás někdo od malička přesvědčuje o tom, že máte všeho užívat s mírou, tak i ty stravovací návyky v sobě nějakým způsobem zakořeníte. Když pak uděláte jeden exces za měsíc, nic se nestane. Jestliže ale dětem dovolíte pít kolu v podstatě místo vody pořád dokola, tak u nich vytvoříte špatný stravovací návyk.

Je vůbec reálné u nás zavést vámi vyzdvihovaný švýcarský model stomatologické péče?

V první řadě by k takovému kroku museli politici najít odvahu. Museli by říct národu, že na veškerou dostupnou moderní péči skutečně nejsou v systému veřejného zdravotního pojištění peníze. A není to jen o stomatologii – systém je třeba měnit jako celek. I kdyby to mělo být v rámci nějakého referenda či osvíceného carismu – někdo musí říct, jakým způsobem by se zdravotnictví mělo změnit.  Náš systém nyní funguje tak, že když se zjistí, že někde opravdu něco hoří, tak se tam nějaké peníze nalijí. Že by se ale někdo hluboce zamýšlel nad tím, jak to zdravotnictví udělat lepší, tak to opravdu nehrozí.

Zastáncům vyšší spoluúčasti ve zdravotnictví z řad odborníků se ale toto nepodařilo prosadit ani za pravicových vlád, kterým je takové smýšlení přirozeně bližší – nevypadá to tedy zrovna jako politicky průchozí idea…

Však ona jednou průchozí bude, ale musí to asi všechno kleknout…

Takže nějaká revoluce…

Ale ne, není to o revoluci. Víte co je to centrová péče? Když se podíváte do výsledků, které předkládají zdravotní pojišťovny od roku 2012, tak za těchto necelých 5 let se náklady na centrovou péči ztrojnásobily. Ty peníze je třeba někde vzít, protože jednou začnou chybět a my rozhodně nebudeme ti, kteří budou při rozdělování „krajíce“ zticha. V současné chvíli dostáváme něco málo přes 4 procenta z celkového objemu peněz, které jdou do zdravotnictví, což je něco kolem 290 miliard. V roce 1997 jsme přitom dostávali 7 procent – v tomto srovnání jsme si tedy poměrně výrazně pohoršili. Když jsme si jen tak „pro legraci“ spočítali o kolik jsme během těch let, kdy ta procenta šla dolů, dostávali méně, vyšla nám částka kolem 20 miliard. To jsou opravdu velké peníze.

Na jaké limity kromě financí stomatologové ještě narážejí?

Díky otevřeným hranicím dnes neexistují žádné limity v přístrojovém ani materiálním vybavení. Jakmile jakákoliv firma přijde s něčím novým, tak se to nejdéle během půl roku dostane i k nám.

Ale dostupnost těchto věcí přeci není všude stejná. Dosáhnou na tyto vymoženosti i vaši kolegové v menších ordinacích třeba na venkově?

Tady jste asi udeřil hřebíček na hlavičku. Jestliže totiž budu pracovat v místě, kde žije dost sociálně slabých lidí, tak si ten poslední výkřik stomatologické techniky nebo materiálu sice mohu koupit, ale už budu mít velký problém prodávat ho pacientům, takže si jej raději nekoupím. A ostatně proto tam mnozí zubní lékaři ani nechtějí pracovat. Mladí zubaři se na školách naučí používat nejmodernější přístupy, hustí jim tam do hlavy, že to je přesně ta péče, která je moderní atd. Oni ale potom přijdou do praxe a tyto znalosti vůbec nemohou využít.

Jak z toho ven? Jak lze řešit tuto nedostupnost péče v těchto slabších lokalitách. Kdo zde pacientům zajistí péči?

Tady jsme u toho – jestliže povolíme, aby existovalo široké spektrum péče, která není hrazena z veřejného zdravotního pojištění, tak nám to v rámci takového systému a na základě širokého konsensu umožní dotovat oblasti, kde si to lidé z objektivních důvodů nemohou dovolit. Může to být jak prostřednictvím zdravotního, tak ale spíše sociálního systému. V České republice ovšem takový dotační systém pro problematické lokality dosud nemáme.

Autor:  Filip Kůt Citores

 foto: ČSK

 



Více se dočtete ve Zdravotnických novinách č. 31-32/2017.

Objednejte si předplatné a získejte kompletní informace.

 

Roční předplatné 1456 Kč (52 čísel)

Jednotlivý výtisk 30 Kč

Distribuci zajišťuje společnost SEND Předplatné.

Roční předplatné 1196 Kč (52 čísel)

Jednotlivý výtisk 26 Kč

Distribuci zajišťuje společnost SEND Předplatné.

 

Share