Souboj Davida s Goliášem: Žena trpící rakovinou vyhrála spor s VZP

Všeobecná zdravotní pojišťovna (VZP), která je největší a nejsilnější zdravotní pojišťovnou v České republice, prohrála soudní spor s pacientkou, které odmítala proplatit speciální léčbu rakoviny. VZP tak z rozhodnutí soudu bude muset ženě léčbu zaplatit. Rozsudek dává naději i dalším pacientům, kteří vedou obdobné spory i s ostatními zdravotními pojišťovnami.

Podle serveru Česká justice vše začalo krutou diagnózou karcinomu prsu v průběhu těhotenství. Lékaři zahájili léčbu přípravky hrazenými z veřejného zdravotního pojištění, které však nepřinesly potřebný efekt. V březnu byl pak ženě indikován chirurgický zákrok, po němž však z důvodu těhotenství nenásledovala onkologická péče. V dubnu žena úspěšně porodila, ale v květnu už bylo lékaři diagnostikováno prudké zhoršení stavu. Pacientka požadovala po lékařích speciální léčbu – ta však nespadala do hrazené péče. Když pak žádala po VZP úhradu, pojišťovna její žádost zamítla.  To ženu přimělo k činu a rozhodla se obrátit ve sporu s pojišťovnou na soud – úspěšně.

VZP: Nemohli jsme postupovat jinak

Pojišťovna se ve sporu hájila tím, že dle paragrafu 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění nemohla postupovat jinak. „Dikce zákona říká, že mimořádná úhrada je možná jenom v jedinečných případech, pokud neexistuje žádná jiná možnost pro pojištěnce. Tento paragraf neoperuje s termínem léčby nejlepší. Samozřejmě lze polemizovat, že využití léčivého přípravku (konkrétního, pozn. red.) by to mohla být možná nejlepší léčba. Ale tento paragraf operuje s pojmem jediné možné léčby. A v daném případě se opravdu o jedinou možnou léčbu nejedná. Pokud my bychom to ve správním řízení byli bývali přiznali, tak bychom šli nad rámec zákona a jiné pojištěnce bychom tak mohli ochudit. My v každém případě musíme postupovat stejně. Vždy se musíme podívat, jestli byly podmínky paragrafu 16 naplněny nebo nikoliv. V daném případě pojištěnkyně již využívala farmakoterapii v kombinaci léčivých přípravků a v této léčbě může nadále pokračovat. Jako rovněž i další pojištěnkyně VZP, které také, bohužel, mají karcinom prsu a přesně tuto dvojkombinaci užívají. Je to standard léčby a to nejen v České republice,“ hájila se prostřednictvím své právní zástupkyně VZP.

Soud se ženy zastal

S tím ale soud vyslovil zásadní nesouhlas a dal za pravdu žalující ženě. „Dnešní rozhodnutí soudu je do jisté míry průlomové, neboť dosud se soudy výkladem tohoto ustanovení nezabývaly. Systém zdravotního pojištění je zákonem nastaven tak, že pro vymezení rozsahu hrazených zdravotních služeb využívá kritérií účelné terapeutické intervence, které je kombinací účinnosti a nákladové efektivity. Zjednodušeně řečeno, pacient nemá nárok na lék nejúčinnější, ale na lék s co nejvyšším účinkem, který je pro systém zdravotního pojištění ještě ufinancovatelný,“ vysvětlovala předsedkyně senátu Viera Hořčicová, podle které musí být ustanovení předmětného paragrafu 16 výjimkou z pravidla a mělo by být dle účelu a smyslu zákona vykládáno spíše extenzivně. Podle soudkyně Horčicové tomu musí tak být právě proto, že tento paragraf slouží jako jediná možnost v těch situacích, kdy proplácený lék nebo léčba není s ohledem na výjimečnou a specifickou situaci pacienta dostatečná.

Podle právníka a specialisty na zdravotní právo Ondřeje Dostála však toto rozhodnutí není až tak průlomové, jak ve svém zdůvodnění uvádí soudkyně. Podobné případy prý soudy řeší čím dál tím častěji. Nicméně pacienti žádají své zdravotní pojišťovny o výjimečnou úhradu poměrně často a v mnoha případech jsou úspěšní (více viz komentář právníka Ondřeje Dostála).

Pojišťovna dostala za vyučenou

Soud se podle předsedkyně soudu zásadně neztotožňuje s výkladem pojišťovny, která tvrdila, že ani jinak jednat nemohla a odvolávala se při tom právě na zmíněný paragraf. „Soud se zásadně neztotožňuje s výkladem ustanovení paragrafu 16, jak jej zaujala zdravotní pojišťovna, která pod pojem jediné možnosti z hlediska zdravotního stavu podřazuje pouze situaci, kdy pojištěnec nemůže využít žádnou jinou hrazenou léčbu, a to ať již z důvodu, že pro danou nemoc žádný hrazený přípravek neexistuje či z důvodu nesnášenlivé reakce. Výklad tohoto pojmu tak, jak je podáván stranou žalovanou by ve svém důsledku při současném stavu medicínského poznání způsobil faktickou nepoužitelnost institutu výjimečně hrazené péče, neboť pravděpodobnost neexistence hrazené farmakoterapie pro rozpoznaná a léčitelná onemocnění či nemožnost její aplikace z důvodu nesnášenlivosti je velice malá,“ zdůvodňovala rozhodnutí soudu předsedkyně senátu Viera Hořčicová.

Podle soudkyně by pojišťovna při hodnocení podmínek stanovených v prvním odstavci paragrafu 16 neměla postupovat a priori restriktivně, ale měla by při posuzování výjimečnosti daného případu u každé žádosti o úhradu nehrazeného přípravku zvažovat všechny okolnosti zdravotního stavu pacienta, který o tuto výjimečnou úhradu žádá. To však podle soudkyně VZP neučinila. „Lék, který žalobkyně požadovala, prokazatelně podle studie vede k prodloužení života, a to významnému prodloužení života při této diagnóze. Výjimečnost případu tedy soud spatřuje ve skutečnosti, že žalobkyně nemohla být onkologicky léčena po dobu těhotenství, po tuto dobu právě kvůli těhotenství nemohla být léčena tedy stejně intenzivně jako jiné pacientky s totožnou diagnózou, ve stejné fázi onemocnění. Soud je toho názoru, že ustanovení paragrafu 16 je v zákoně určeno právě pro řešení výjimečných a specifických situací, v jaké se nacházela rovněž žalobkyně a pro kterou bylo podání požadovaného přípravku z hlediska jejího zdravotního stavu jedinou možností, jak nahradit dobu po kterou nemohla být onkologicky léčena vůbec, tj. ani přípravkem hrazeným, přípravkem účinnějším,“ zdůvodňovala rozhodnutí soudu Viera Hořčicová s tím, že soud tedy ruší předchozí zamítavé rozhodnutí pojišťovny. „Pojišťovna je v dalším řízení vázána právním názorem soudu,“ uzavřela zdůvodnění předsedkyně senátu.

VZP: Zaplatíme, ať už soud dopadne jakkoliv

Podle mluvčího žalované pojišťovny Oldřicha Tichého je pojišťovna ženě připravena zaplatit, ať už soud nakonec dopadne jakkoliv. Už od února prý totiž bude lék z veřejného zdravotního pojištění hrazený každému pacientovi, kterému bude předepsaný. „Pokud jde o reakci na tento konkrétní verdikt, tak VZP počká na písemné vyhotovení rozsudku. Teprve po jeho podrobnější analýze bude možné rozhodnout, zda budeme využívat nějaký opravný prostředek, nebo ne,“ uvedl pro Českou justici Tichý. V případě, že by se pojišťovna rozhodla ve sporu pokračovat a odvolala se proti tomuto verdiktu, další soudní instancí je Nejvyšší správní soud.

Filip Kůt Citores

 



Více se dočtete ve Zdravotnických novinách č. 03/2018.

Objednejte si předplatné a získejte kompletní informace.

 

Roční předplatné 1456 Kč (52 čísel)

Jednotlivý výtisk 30 Kč

Distribuci zajišťuje společnost SEND Předplatné.

Roční předplatné 1196 Kč (52 čísel)

Jednotlivý výtisk 26 Kč

Distribuci zajišťuje společnost SEND Předplatné.

 

Share