Snížení doplatků pro děti a seniory: Komu pomůže a komu ne

V tisku proběhla zpráva, že poslanecká sněmovna schválila nižší doplatky na léky pro děti a pro důchodce. Za pozornost stojí podívat se pozorněji, co že se to vlastně odhlasovalo. Zjistíme, že před většinou nákladů pacienty limit na doplatky nechránil a ani v budoucnu nebude chránit; že mnohem více pacientům pomůže jeden nenápadný poslanecký „pozměňovák“; a že v tentýž den Sněmovna rozhodla, že stát zdravotním pojištěncům sebere skoro desetkrát víc peněz, než vrátí na nižších lékových doplatcích.

 

Co je limit na doplatky a jak se změnil

Limit na doplatky byl zaveden v roce 2008 a popsán je v § 16b odst. 1 zákona o zdravotním pojištění následovně. Omlouvám se za nesrozumitelný pokroucený paragraf, který je však nutný k pochopení věci, alespoň jsem ho proto laskavému čtenáři-neprávníkovi podtrhal a rozkouskoval:

Pokud celková částka uhrazená pojištěncem nebo za něj jeho zákonným zástupcem za doplatky za předepsané ze zdravotního pojištění částečně hrazené léčivé přípravky nebo potraviny pro zvláštní lékařské účely, vydané na území České republiky, překročí v kalendářním roce limit ve výši 5 000 Kč, u dětí mladších 18 let, včetně kalendářního roku, ve kterém dovršily 18. rok věku, a u pojištěnců starších 65 let, včetně kalendářního roku, ve kterém dovršili 65. rok věku, ve výši 2500 Kč, je zdravotní pojišťovna povinna uhradit pojištěnci nebo jeho zákonnému zástupci částku, o kterou je tento limit překročen.

Do limitu podle věty první se započítávají doplatky na částečně hrazené léčivé přípravky nebo potraviny pro zvláštní lékařské účely s obsahem stejné léčivé látky a stejné cesty podání pouze ve výši vypočtené podle doplatku na léčivý přípravek nebo potravinu pro zvláštní lékařské účely, jehož doplatek na množstevní jednotku této léčivé látky je nejnižší a u kterého nebylo zjištěno přerušení nebo ukončení dodávání.

To neplatí, pokud předepisující lékař na receptu vyznačil, že předepsaný léčivý přípravek nelze nahradit (§ 32 odst. 2); v takovém případě se do limitu započítává doplatek v plné výši.

Do limitu se nezapočítávají doplatky na částečně hrazené léčivé přípravky nebo potraviny pro zvláštní lékařské účely obsahující léčivé látky určené k podpůrné nebo doplňkové léčbě; to neplatí, jde-li o léčivé přípravky a potraviny pro zvláštní lékařské účely předepsané na recept pojištěncům starším 65 let, včetně dne, ve kterém dovršili 65. rok věku. Seznam léčivých látek určených k podpůrné nebo doplňkové léčbě stanoví Ministerstvo zdravotnictví vyhláškou.

Aktuální novela zákona nedělá nic jiného, než že částky uvedené v první větě o něco snižuje pro děti a staré lidi. Ďábel je však v detailu – zde zejména v tom, co všechno se do limitu nezapočítává.

 

Před čím vším pacienty ochranný limit nechrání?

Limit především nepokrývá spoluúčasti mimo lékovou oblast; původně se vztahoval ještě na regulační poplatky, ty jsou však již nyní passé. Snížení limitu tak neulehčí život pacientům, kteří doplácejí či přímo platí za výkony vyloučené z úhrady, například v oblasti stomatologie či oftalmologie. A protože žijeme v reálném, nikoliv právnickém světě, nepomůže limit ani pacientům, kteří musejí platit nelegální poplatky „za registraci“ či „za nadstandard“, aby se dostali k péči. Zde by stačila důsledná kontrola ze strany státu a krajských úřadů, která je však v nedohlednu. Lékový limit dále nepomůže pacientům s přímými platbami na zdravotnické prostředky, ať již legálními (za pomůcky vyřazené z úhrady zákonem), pololegálními (za pomůcky „vyřazené“ z úhrady protiústavní praxí číselníků pojišťoven, srv. recentní nález Ústavního soudu Pl. ÚS 3/15) či otevřeně nelegálními (např. nutnost zaplatit za pomůcky při hospitalizaci, nebo si přinést do nemocnice vlastní). Tyto všechny platby mají právě na seniorskou populaci velmi tvrdý dopad, ale nikdo to neřeší.

Ovšem ani u léků nekryje limit zdaleka vše, a to i pomineme-li v zákoně přímo zmíněné nehrazené, nereceptové, podpůrné a doplňkové léky a potraviny pro zvláštní lékařské účely. Jde především o tři významné oblasti, které limit nepokrývá.

Zaprvé, pacienti nejsou nijak chráněni před výdaji za moderní, život zachraňující léky, kterým SÚKL neschválil úhradu vůbec. To může nastat například proto, že lék neprošel úhradovými kritérii. Což o to, úhrada musí mít hranice – ty by však měly být uvedeny v zákoně a poslanci by za ně měli převzít politickou odpovědnost, neměly by vyplývat jen z metodik úřadu či dokonce neveřejných dohod mezi pojišťovnami a poskytovateli. Jiný důvod je, že řízení o úhradě trvá nepřiměřeně dlouho, což je bohužel v ČR časté. Ať je ovšem důvod ne-úhrady jakýkoliv, výsledek je pro pacienta se vzácným či drahým onemocnění totožný – lék je nehrazený, do ochranného limitu se nepočítá a pacient nedostane ani příspěvek do nějaké systémově únosné výše, jinými slovy pro takového pacienta neudělá české zdravotnictví vůbec nic.  Nezbývá než bojovat u revizních lékařů o výjimečnou úhradu dle § 16, což ale také není všespasitelné.

Zadruhé, pacienti nejsou chráněni před výdaji za léky, které sice úhradu mají, ale je omezena na jiný druh onemocnění, než kterým trpí. Lék je tedy lege artis indikovaný, účinný, bezpečný, ale pro danou kategorii pacientů nehrazený. Stanovení podmínek úhrady je další oblastí, která nemá řádný zákonný základ a která vytváří další kategorie pacientů (zpravidla vážně nemocných), které před zničujícími výdaji systém nechrání a kromě zmíněného § 16 pro ně žádné řešení nenabízí.

Třetí a nejzajímavější oblastí jsou doplatky na léčiva v režimu ZULP, tedy v žádankovém, nikoliv v receptovém režimu. Jde zejména o tzv. centrová léčiva, která jsou dle § 39 vyhlášky 376/2011 Sb. vždy účtována pojišťovně jako zvlášť účtovaný přípravek. Zde existuje v praxi dokonalý právní chaos. Část poskytovatelů se domnívá, že doplatek u těchto léčiv primárně nemůže vzniknout; to však odporuje jak právu (tyto léky mohou mít a mají stanovenou maximální cenu vyšší než stanovenou úhradu, prostor pro doplatek tedy existuje), tak i realitě, kdy již několikrát došlo k tomu, že výrobci začali uvádět lék za vyšší než „úhradovou“ cenu (což bude patrně s ohledem na nedávné změny v cenotvorbě nastávat stále častěji). Ovšem i tehdy, je-li možnost doplatku uznána, zdravotní pojišťovny i stát přistupují k těmto doplatkům jako k nezapočitatelným. Doposud menšinový právní názor, zastávaný mj. autorem tohoto článku, sice možnost započtení do limitu dle § 16b dovozuje, opačná praxe je však dosud jednotná. Tedy z pohledu pacienta, zatímco doplatek na „receptový“ lék se do limitu započte, před doplatkem na „centrový“ lék chráněn není. Přitom dle zpráv od pacientských sdružení může jít jednorázově i o desetitisícové částky.

Výčet toho, před čím limit nechrání, by nebyl úplný bez zmínky o léčivých přípravcích, které jsou sice v dané látce a cestě podání nejlevnější (bezdoplatkové), reálně však nejsou v lékárnách dostupné, například proto, že byly do republiky dodány jen v zanedbatelném počtu balení, nebo protože je dodavatel „směruje“ jen do vybraných lékáren. Pacient je pak odkázán na variantu s vyšším doplatkem, ten se mu však do limitu nezapočte.

Skutečnost, že se výše limitu změnila z 2500 Kč na 1000 Kč resp. 500 Kč, je tedy jen malým zlepšením, neboť problém toho, co se primárně do limitu nezapočítává, zůstal neřešen.

 Preskripční omezení a doplněk poslance Hegera

Z iniciativy pana poslance Hegera byl doplněn a dle dostupných informací i schválen drobný doplněk č. 6419, který v § 39b odst. 10 písm. c) zákona doplňuje slova „a jsou-li současně splněny podmínky stanovené v písmenu a) nebo b)“. O co jde? Tento odstavec 10 je zákonné zmocnění pro stanovení podmínek úhrady, například preskripčního omezení jen na určité specialisty. V písmenu a) se uvádí možnost stanovení podmínek úhrady z odborných či bezpečnostních hledisek; b) umožňuje podmínit úhradu, existují-li na poznatky o tom, že právě v určitých indikacích a u určitých pacientů má lék významnou terapeutickou hodnotu; dále je zde ještě d) pro podmínky úhrady u zvláště nákladných léčiv a e) pro situace, kdy jsou podmínky stanoveny i v jiných zemích EU.

Dotčené c) dosud uvádělo, že podmínky je také možno stanovit, „jestliže to je nezbytné k zajištění účelného a hospodárného používání léčivého přípravku nebo potraviny pro zvláštní lékařské účely“, tedy z ekonomických důvodů, i při neexistenci odborných či medicínských důvodů. To dávalo prostor k nadužívání preskripčních omezení, což v loňském rozsudku podrobil kritice i Nejvyšší správní soud. Pozměňovací návrh pana poslance Hegera vnáší tento princip i do zákona, kdy aby bylo možno stanovit preskripční omezení z ekonomických důvodů (ad c)), musí být současně dán odborný a bezpečnostní (ad a)) nebo medicínsko-vědecký (ad b)) důvod.

Tato změna má potenciál výrazně omezit množství preskripčních omezení, tedy mj. dát praktickým lékařům větší možnosti předepisovat hrazené léky a pacienty zbavit nutnosti „běhat po doktorech“ jen kvůli receptu. Svým způsobem je tedy významnějším přínosem, než původní „nosná“ část novely o snížení limitu na doplatky.

 Závěrem trocha ekonomiky

Za pozornost daňového poplatníka stojí, že hned po schválení této novely Sněmovna schválila novelu zákona o pojistném na zdravotní pojištění, Sněmovní tisk 1018. Tato novela navyšuje odvody ze státního rozpočtu za tzv. státní pojištěnce, v rozsahu cca 3,5 miliardy korun ročně.  Protože stát má jen ty peníze, které mu odvedou občané, reálně se jedná o zvýšení daní – každý občan včetně kojenců tak či onak zaplatí do zdravotnictví o 3500 Kč navíc. Pro srovnání, dopad snížení limitů na doplatky je odhadován na cca 400 milionů ročně. Tedy za každou korunu, kterou v pátek čeští pojištěnci od Sněmovny dostali, odvedou státu skoro desetikorunu. Inu, nic není zadarmo…

 JUDr. Ondřej Dostál, Ph.D., LL.M., PwC Legal

 

 

Více se dočtete ve Zdravotnických novinách č. 27-28/2017.

Objednejte si předplatné a získejte kompletní informace.

 

Roční předplatné 1456 Kč (52 čísel)

Jednotlivý výtisk 30 Kč

Distribuci zajišťuje společnost SEND Předplatné.

Roční předplatné 1196 Kč (52 čísel)

Jednotlivý výtisk 26 Kč

Distribuci zajišťuje společnost SEND Předplatné.

 

Share