Různé ceny léků v lékárnách

Aktuálním tématem diskusí na pacientské i na parlamentní úrovni jsou vysoké ceny nebo nedostupnost léků v některých lékárnách, zatímco v jiných jsou léky k dostání bez problémů a bez doplatku. Nejde tedy o nedostatek léků z důvodu reexportu nebo výpadku ve výrobě, to by léky chyběly všude. K porozumění, proč mohou být léky někde dražší, někde levnější a někde vůbec, je nutno znát pravidla cenotvorby, vztahy mezi maximální cenou, skutečnou cenou, marží, úhradou a doplatkem.

 

Všechny léky ve skupině nemají stejnou cenu

Předně je třeba vyvrátit častý omyl, že léky mají „stanovenou“ cenu a „stanovenou“ úhradu a že tato úhrada je pro léky v referenční skupině zákona stejná, taková, jaká je napsaná v číselníku Státního ústavu pro kontrolu léčiv (SÚKL). Ve skutečnosti tomu tak není – SÚKL lékům v rozhodnutí stanoví „maximální“ úhradu a „maximální“ cenu, ale skutečná cena i úhrada mohou být, a někdy i jsou podstatně nižší.

Koho by to mělo zajímat? Především pacienta, který nechce mít zbytečné doplatky. Dále pojišťovnu, která by měla usilovat o to, aby nehradila maximální úhrady tam, kde je lék ve skutečnosti dosažitelný levněji. A konečně to musí zajímat i předepisujícího lékaře, kterému se úhrady léků počítají tzv. do regulace. Toto pravidlo z úhradové vyhlášky je problematické a bylo opakovaně kritizováno Ústavním soudem, avšak dokud nebude zrušeno, bude skutečná cena a úhrada léků ekonomicky významná i pro lékaře. V zájmu pacientů je rovná dostupnost léčiv za nízké a předvídatelné doplatky. K tomu by měla vést cenová konkurence, ne vždy tomu tak bohužel je.

Pravidla úhrad a jejich nedostatky

Zákon 48/1997 Sb. stanoví v § 39h odst. 1, že SÚKL stanoví maximální cenu a výši a podmínky úhrady. Další věta doslova říká: „Léčivý přípravek je hrazen ve výši určené součtem stanovené úhrady, maximální výše obchodních přirážek a daně z přidané hodnoty (dále jen „nejvyšší možná úhrada pro konečného spotřebitele“), maximálně však do výše skutečně uplatněné ceny pro konečného spotřebitele“. Obchodní přirážky neboli marže jsou stanoveny cenovým předpisem ministerstva zdravotnictví, jsou stanoveny procentem ze skutečné ceny léku (4-37 % podle cenového pásma), jsou společné pro distributora a lékárnu (lékárna smí využít jen takovou část marže, kterou již nevyužili distributoři, kteří lék dodali, a je stanovena jako maximální, nikoliv pevná – tedy může být účtována i menší marže, nebo žádná marže).

Vezměme zjednodušený lék, který má maximální cenu pro konečného spotřebitele (včetně daně a plné marže) 700 Kč a nejvyšší úhradu pro konečného spotřebitele (taktéž včetně daně a plné marže) 400 Kč. Lék je doplatkový, pojišťovna zaplatí 400 Kč a pacient 300 Kč.

Pokud však výrobce sníží cenu, a/nebo obchodníci neuplatní plnou marži, konečná cena léku bude rovna 400 Kč, doplatek zcela zmizí. Lék bude pro pacienta zdánlivě „zadarmo“, ale pojišťovna bude hradit stále 400 Kč (a tato částka půjde lékaři do regulace).

Co znamená dovětek v § 39h, že se lék uhradí „maximálně do výše skutečně uplatněné ceny pro konečného spotřebitele“? Znamená to, že pokud výrobce dodá lék z našeho příkladu za tak málo, že i s marží a daní bude stát méně než 400 Kč, začne šetřit i pojišťovna. Pokud bude jeho konečná cena jen 250 Kč, pacient ušetří celý doplatek a pojišťovna neproplatí maximální úhradu 400 Kč, ale jen skutečnou cenu 250 Kč.

Zda výrobce uplatní nižší než maximální cenu, je věcí jeho obchodního rozhodnutí, může třeba chtít eliminovat doplatek, aby byl lék atraktivnější pro pacienty. Specifickým problémem je situace, kdy jsou výrobci schopni nabídnout léky za cenu výrazně nižší, než je Státním ústavem pro kontrolu léčiv stanovená úhrada (v našem příkladě třeba za 100 Kč, při maximální úhradě 400 Kč). Teoreticky by měla pojišťovna ušetřit, motivace nabízet lék pod úhradou je však velmi slabá. To dává nežádoucí prostor pro dodávání a vykazování léků k úhradě ve vyšších než tržních cenách – pojišťovna musí zaplatit cokoliv do 400 Kč. O výnos z takové transakce se mohou dodavatelé „podělit“ s lékárnami či lékaři formou různých skrytých pobídek, rabatů, věrnostních bonusů, placené reklamy ve výloze, darů spotřební elektroniky atd. Tomu se snaží stát čelit předpisy o regulaci reklamy, avšak bez dostatečného efektu – motivace na zachování těchto a dalších bonusů je příliš silná. Z téže příčiny patrně pramení odpor proti zveřejňování smluv, faktur a objednávek v novém registru smluv, který by alespoň ve veřejných nemocnicích a jejich lékárnách prozradil daňovým poplatníkům více o skutečných cenách léků.

Problém rozdílných cen v lékárnách nemusí být vůbec dán tím, že by lékárník s doplatkovými léky chtěl bohatnout na maržích – často je tomu dokonce naopak. Pokud lék z našeho příkladu dodá výrobce či distributor do některých lékáren pouze za vysoké ceny (přes 500 Kč), nezdaří se lékárníkovi zbavit lék doplatku, ani kdyby pracoval zcela zadarmo a neúčtoval žádnou marži. Naopak, pokud dostane jiná lékárna lék za částku dostatečně pod úhradou, může uplatnit plnou marži a lék stejně bude pro pacienta „zadarmo“. Tento fenomén škodí zejména menším lékárnám se slabším obchodním postavením vůči výrobci a distribuci, mimo řetězce, v menších obcích – a potažmo jejich pacientům.

Jak problém řešit

Lék by měl cestovat za pacientem, nikoliv pacient za lékem. Je možná pravdou, že dodávat léky do každé lékárny v Horní Dolní se nevyplatí; je však otázkou, do jaké míry je vhodné v legislativě vnímat činnost distributorů hrazených léků jako veřejnou službu. Stejně jako u vlaků, autobusů či mobilních sítí, je patrně i u léků hrazených ze zdravotního pojištění žádoucí, aby byla jejich dostupnost za srovnatelné ceny rovně zajištěna i mimo velká města.

Zvláště tíživý je tento problém tehdy, pokud jde o nenahraditelné léky. Úřad pro ochranu hospodářské soutěže by měl přísněji hlídat situace, kdy je dodavatel v dominantním postavení (tedy v lécích s danou účinnou látkou nemají konkurenci a současně zaměnit takový lék za jiný není medicínsky vhodné s ohledem na prospěch pacienta) a docházelo by ke zneužití tohoto postavení například selektivním dodáváním jen některým lékárnám, nebo nedůvodným nastavením rozdílných cen a obchodních podmínek pro odběratele, vedoucím k různým cenám pro pacienta za tentýž lék.

Výrobci někdy argumentují, že nechtějí dodávat „jen tak každému“, aby se chránili před reexporty. Ale zajistit dostupnost je rolí státu, který by měl připravit legislativu na účinnou ochranu před vývozem nenahraditelných léků; není žádoucí vytvářet obchodní nástroje, bránící v důsledku rovné dostupnosti léčiv. Jak se to podaří, je aktuálně věcí projednávání novely zákona o léčivech v poslanecké sněmovně (anketu k tomuto tématu otiskujeme na str. 6 a 7). Pokud jde o financování činnosti lékáren obchodní přirážkou, lze ji do značné míry považovat za překonanou. Zákon č. 48/1997 Sb. po novele z roku 2014 počítá s tím, že lékárníci budou za svou odbornou práci odměňováni výkonově – lékárník by se tím stal „více zdravotníkem a méně obchodníkem“ a výše odměny za jeho práci by se oddělila od ceny vydávaného léku. Bohužel, výkon výdeje dosud nebyl ministerstvem zařazen do seznamu výkonů, takže i nadále setrváváme v modelu společné obchodní přirážky, která též může vést k rozdílným cenám. Lze se obávat, že řešení tohoto problému se již v tomto volebním období nedočkáme.

 Autor: JUDr. Ondřej Dostál, Ph.D., LL.M., PwC Legal

 

 

Článek je ze Zdravotnických novin č. 4/2017.

Objednejte si předplatné a získejte více informací.

 

Share