Právní aspekty „nadstandardů“ v českém zdravotnictví

Připlácení za péči, léky či zdravotnické prostředky nehrazené či částečně hrazené ze zdravotního pojištění je plně v souladu s Ústavou ČR a judikaturou Ústavního soudu. Již platný zákon 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění,  závazně určuje „standard“, který je konkrétně určitelný u každého jednotlivého pojištěnce a u každé konkrétní služby, léku či pomůcky. Platný zákon 48/1997 Sb. i zákon 372/2011 Sb., o zdravotních službách, umožňují, aby si pojištěnec svobodně zvolil zdravotnický prostředek, lék či výkon mimo tento „standard“ a počítají i s tím, že pojištěnec za takovou péči připlatí, aniž by tím ztrácel nárok na hrazené části péče. Pokud tato pravidla v praxi nefungují, pro nápravu není třeba měnit zákon. Příčinou problémů jsou totiž teprve vyhlášky ministerstva zdravotnictví, praxe poskytovatelů a zdravotních pojišťoven, které znemožňují hrazenou péči řádně vykázat a odlišit od nehrazené, čímž porušují zákonná práva občanů.

 

Pro vyřešení právních problémů vznikajících v praxi je zapotřebí zodpovědět následující otázky:

 

  1. Umožňuje Listina základních práv a svobod v článku 31 rozdělení potřebné zdravotní péče na péči plně hrazenou („standard“) a příplatkovou či nehrazenou („nadstandard“)?

Ano. Ústavní soud si tuto otázku výslovně položil v roce 2013 ve věci „Hegerovy nadstandardy“ (Pl. ÚS 36/11) a výslovně vyjádřil, že to možné je. Totéž stanovisko ostatně zaujal již dříve, v roce 2003 ve věci „Paragraf Fischerové“ (Pl. ÚS 14/02). Pro naprostou přesnost cituji přímo z nálezu Pl. ÚS 36/11:

  1. (Čl. 31 Listiny…) zaručuje každému právo na ochranu zdraví. Občané mají na základě veřejného pojištění právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky za podmínek, které stanoví zákon. Jde o to, zda toto ustanovení Listiny představující právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky na základě veřejného pojištění zahrnuje bez dalšího veškerou dostupnou a v úvahu přicházející péči a pomůcky a zda současně vylučuje možnost vydělit určitou část péče jako nadstandardní a vyvést ji z režimu úhrady z veřejného pojištění, přesněji úhrady úplné.
  2. Možnost rozdělení zdravotní péče na standardní, tedy hrazenou z veřejného pojištění, a nadstandardní, tedy částečně či úplně hrazenou pacientem, Ústavní soud připustil již v nálezu sp. zn. Pl. ÚS 35/95, kde se zabýval ústavností zákonných ustanovení rámcově vymezujících rozsah zdravotní péče hrazené ze všeobecného zdravotního pojištění a podzákonných předpisů stanovících konkrétní okruh této péče. (…) Ještě silněji se vyslovil v nálezu sp. zn. Pl. ÚS 14/02, jímž řešil otázku souladnosti zákazu daného zdravotnickým zařízením a zdravotnickým pracovníkům přijímat od pojištěnců jakoukoliv úhradu za péči toliko související s poskytnutou péčí hrazenou z veřejného pojištění, když konstatoval: „Ze znění zákona však současně vyplývá, že nic nebrání ani tomu, aby za zdravotní péči poskytnutou nad rámec podmínek pro bezplatnou péči přímá úhrada od pojištěnců vybírána být mohla (…).
  3. Shora uvedené argumenty tak vedou Ústavní soud k dílčímu závěru, že samotné rozdělení zdravotních služeb hrazených z prostředků veřejného zdravotního pojištění na variantu základní, z veřejného pojištění plně hrazenou, a variantu ekonomicky náročnější je v souladu s naším ústavním pořádkem.

 

  1. Je v platném zákoně již „standard“ stanoven, je tedy možné uvažovat o „nadstandardu“?

Ano, standard stanoven je. Máme jasná zákonná kritéria pro úhradu výkonů (zejm. § 13 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění), pro úhradu léčiv a zdravotnických prostředků v lůžkové péči (§ 15 odst. 5 zákona), pro úhradu léčiv v ambulantní péči (část šestá zákona a rozhodnutí SÚKL) i pro úhradu zdravotnických prostředků v ambulantní péči (§ 15 odst. 11 a 12 zákona).

U každého konkrétního pojištěnce a u každého konkrétního výkonu, léku či zdravotnického prostředku je možno podle zákona určit, zda jde o hrazený, doplatkový či nehrazený.

Je možno tvrdit, že zákonný „standard“ není v platném zákoně určen optimálně, že není ekonomicky udržitelný, že neobsahuje vždy kritérium nákladové efektivity atd. Změnit tento „standard“ však může pouze parlament cestou zákona.

 

Je možno tvrdit, že zákonný „standard“ není v platném zákoně určen optimálně, že není ekonomicky udržitelný, že neobsahuje vždy kritérium nákladové efektivity atd. Změnit tento „standard“ však může pouze parlament cestou zákona.

 

Pokud jde o výkony, platný zákon zní:

  • 13/1: Ze zdravotního pojištění se hradí zdravotní služby poskytnuté pojištěnci s cílem zlepšit nebo zachovat jeho zdravotní stav nebo zmírnit jeho utrpení, pokud a) odpovídají zdravotnímu stavu pojištěnce a účelu, jehož má být jejich poskytnutím dosaženo, a jsou pro pojištěnce přiměřeně bezpečné, b) jsou v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy, c) existují důkazy o jejich účinnosti vzhledem k účelu jejich poskytování.

Až na výjimky výslovně vyloučené zákonem se tedy hradí veškeré zdravotní služby, které jsou vzhledem k potřebě pojištěnce účinné, bezpečné a lege artis.

Pokud jde o léky a zdravotnické prostředky v lůžkové péči, zákon zní:

15/5: Ze zdravotního pojištění se při poskytování lůžkové péče plně hradí (…) léčivé přípravky a zdravotnické prostředky v provedení nejméně ekonomicky náročném, v závislosti na míře a závažnosti onemocnění, a pojištěnec se na jejich úhradě nepodílí.

To znamená, že u každého pojištěnce se z množiny zdravotnických prostředků, které lze vzhledem k jeho chorobě či stavu použít, hradí jen ten nejlevnější. Ostatní zdravotnické prostředky z této množiny, které jsou vhodné, ale dražší než ten nejlevnější, se nehradí vůbec (pacient si je platí sám ze 100 %). Volba nehrazeného zdravotnického prostředku však nijak neruší nárok pojištěnce na úhradu výkonu (viz výše), lze tedy hradit operaci, i pokud si pacient vybere nehrazenou verzi implantátu.

Zdravotnické prostředky, které pro konkrétního pojištěnce vzhledem k jeho chorobě či stavu vhodné nejsou, se nehradí vůbec a pacient si je ani nemůže zaplatit, protože lékař je primárně vůbec nesmí použít.

Pokud jde o zdravotnické prostředky v ambulantní péči, každá skupina zdravotnických prostředků v příloze č. 3 zákona má vlastní pravidla úhrady. U velké části přílohových položek platí, že se hradí jen určité množství ZP, za určitý časový úsek, do určité jednotkové ceny. To znamená, že pokud pacient čerpá zdravotnický prostředek levnější než je zákonná jednotková cena, nebo v počtu menším než je zákonem stanovený počet, nepřiplácí. Pokud čerpá dražší zdravotnický prostředek, nebo větší počet kusů, tak si může a musí připlatit. Samozřejmě ani v mezích zákonných limitů nemůže pojištěnec chtít úhradu zdravotnických prostředků, které medicínsky nepotřebuje – pokud by je přesto požadoval, musel by si je zaplatit. Pokud jde o zdravotnické prostředky v ambulantní péči neuvedené v příloze zákona, platný zákon zní:

15/12: Zdravotnické prostředky neuvedené v odstavci 11 se ze zdravotního pojištění hradí ve výši 75 % ceny zdravotnického prostředku v provedení nejméně ekonomicky náročném, v závislosti na míře a závažnosti zdravotního postižení; cenu nejméně ekonomicky náročného provedení zdravotnického prostředku zjišťuje zdravotní pojišťovna průzkumem trhu. Ze zdravotního pojištění podle tohoto odstavce se hradí zdravotnické prostředky předepsané za účelem pokračovat v léčebném procesu, podpořit stabilizaci zdravotního stavu pojištěnce nebo jej výrazně zlepšit anebo vyloučit jeho zhoršení, nebo kompenzovat nebo zmírnit následky zdravotní vady včetně náhrady nebo modifikace anatomické struktury nebo fyziologického procesu.

Za současného stavu se tedy z množiny zdravotnických prostředků potřebných pro některý z uvedených účelů, vhodných vzhledem k chorobě či stavu pacienta, hradí ten nejlevnější ve výši 75 % jeho ceny obvyklé na trhu v čase a místě – pojištěnec si tedy vždy doplácí alespoň 25 %. Pokud pojištěnec chce dražší zdravotnický prostředek z této množiny než ten nejlevnější, pojišťovna mu uhradí částku odpovídající 75 % ceny nejlevnějšího, pacient si může a musí doplatit zbytek.

Počítá platný zákon s právem pacienta dozvědět se o možnosti nadstandardní péče, s právem si ji zvolit a povinností ji zaplatit?

Ano, zákon 372/2011 Sb. ukládá poskytovateli v § 31 odst. 2 poučit pacienta o všech možnostech léčby jeho onemocnění (tedy o alternativách), a to bez rozlišení alternativ hrazených a nehrazených.

V § 45 odst. 2 zákon stanoví povinnost poskytovatele poučit pacienta o ceně poskytovaných zdravotních služeb nehrazených nebo částečně hrazených. V § 41 odst. 1 zákon stanoví povinnost pacienta zaplatit poskytovateli cenu poskytnutých zdravotních služeb nehrazených nebo částečně hrazených z veřejného zdravotního pojištění, které mu byly poskytnuty s jeho souhlasem.

Vyplývá ze zákona, že pacient musí čerpat hrazený zdravotnický prostředek (např. oční čočku nebo kyčelní náhradu), aby byl uhrazen výkon (např. operace)?

Ne, ze zákona nic takového nevyplývá, žádná taková podmínka v zákoně uvedena není. Zákon umožňuje, aby si pacient zvolil nehrazený materiál (nesplňující podmínky § 15 odst. 5 zákona 48/1997 Sb., tedy např. „nadstandardní“ čočku, ačkoliv by mu medicínsky vyhovovala i levnější varianta), aniž by se tím zbavil nároku na čerpání hrazené služby (operace splňující i nadále podmínky § 13 odst. 1 zákona).

Proč tedy zdravotnická zařízení neumožňují pacientům zaplatit si nadstandardní materiál?

Problém patrně spočívá v podzákonných právních předpisech ministerstva zdravotnictví (seznam výkonů, úhradová vyhláška), nebo v interních pravidlech zdravotních pojišťoven pro vykazování péče. Ani vyhláška ministerstva, ani metodiky či číselníky zdravotních pojišťoven však nemohou zákonný nárok pojištěnce zmenšit, změnit ani podmínit, jak opakovaně od roku 1996 judikuje Ústavní soud i Nejvyšší správní soud.

Ministerstvo je povinno upravit své podzákonné předpisy tak, aby umožňovaly proplácení péče podle zákona (tedy např. upravit kódy v seznamu výkonů tak, aby umožňovaly vykázat pojišťovně operaci bez materiálu, rozhodl-li se pacient pro nehrazený materiál). Toto mohou cestou zvláštních „kódů ZP“ patrně řešit smluvně i zdravotní pojišťovny, byť právně optimální by byla úprava vyhlášky.

Materiálové číselníky zdravotních pojišťoven jsou podle názoru Nejvyššího správního soudu nicotné z pohledu toho, co zdravotní pojišťovna uhradí. Zdravotní pojišťovna totiž musí uhradit veškeré zdravotnické prostředky, které splňují podmínky zákona (uvedené výše), bez ohledu na to, zda jsou či nejsou uvedeny v číselníku.

Stejně tak nemůhou do zákonného rozsahu a podmínek pro úhradu zdravotnických prostředků léčiv zasáhnout ani žádné jiné účtovací nástroje na straně pojišťoven či nemocnic, například formulace kódů či metodik systému DRG.

Pokus vymezit hrazenou a nehrazenou péči teprve vyhláškou ministerstva zdravotnictví (nikoliv zákonem) byl pravým důvodem, proč Ústavní soud v roce 2013 zrušil tzv. Hegerovy nadstandardy. Ze stejného důvodu je patrně z velké části protiústavní i platná vyhláška 134/1998 Sb. o seznamu výkonů.

Postupuje poskytovatel správně, pokud vykáže zdravotní pojišťovně výkon se „standardním“ materiálem a za nadstandardní variantu vybere od pacienta sponzorský dar?

Ne. Poskytovatel se tím dopouští hned několika pochybení. Za prvé, vědomě účtuje zdravotní pojišťovně použití materiálu, který ve skutečnosti použit nebyl, což může být kvalifikováno i jako podvod. Za druhé, patrně chybně poučuje pacienta o ceně péče nehrazené, v rozporu se zákonem 48/1997 Sb. Za třetí, získanou platbu označuje jako „sponzorský dar“, přestože objektivně nejde o darování, nýbrž o platbu za volbu a použití nadstandardního materiálu; takový postup je účetně a daňově chybný.

Je třeba změna ústavy či zákona, aby bylo možno „zavést platbu za nadstandard“?

Změna ústavy ani Listiny nutná není, Ústavní soud opakovaně konstatoval, že rozdělení péče na standardní a nadstandardní je v souladu s Listinou. Změna zákona také nutná není, již platný zákon 48/1997 Sb. vymezuje „standard“ (plně hrazenou péči) a tím i „nadstandard“ (jinou než plně hrazenou péči). Lze snad uvažovat o úpravě tohoto vymezení, například odstranění rozdílných pravidel úhrady týchž léků či materiálu v ambulantním a v lůžkovém použití. Jakékoliv tyto změny však může učinit výhradně parlament cestou zákona.

 

Autor: JUDr. Ondřej Dostál, Ph.D., LL.M., PwC Legal

 

                                                              Článek je ze Zdravotnických novin č. 7/2017.

Objednejte si předplatné a získejte více informací.

Share