Počet obézních lidí strmě stoupá. Obezitologie ale není součástí systému

Na našich stránkách bychom vám rádi pravidelně přinášeli rozhovory s našimi předními lékaři, kteří patří mezi kapacity svého oboru a jsou i zajímavými osobnostmi. Náš seriál otevře Doc. MUDr. Vojtěch Hainer, CSc – Endokrinolog, uznávaný obezitolog, jeden ze zakladatelů České obezitologické společnosti a někdejší prezident Evropské asociace pro studium obezity. Byl oceněn Charvátovou cenou za výzkum v obezitologii a je držitelem Československého patentu na velmi přísnou nízkoenergetickou dietu. Od prosince 2017 je také členem redakční rady Zdravotnických novin.

 

Jsme v Endokrinologickém ústavu v Praze, který jste jako ředitel vedl devět let až do roku 2011. Mluvit ale budeme hlavně o obezitě, která je vaší užší specializací. Jak vlastně souvisí endokrinologie s obezitou?
Tuková tkáň představuje důležitý a často opomíjený endokrinní orgán. Je zdrojem hormonů, respektive adipokinů jako jsou např. leptin a adiponektin, které regulují tělesnou hmotnost a také mohou velmi výrazně ovlivňovat případná zdravotní rizika. Dříve se tvrdilo, že tuková tkáň je pouze energetický rezervoár a také chrání naše orgány před inzulty. Dnes je to tak, že obezita je námětem řady studií v předních světových odborných časopisech a to nejen těch, které se věnují obezitologii, endokrinologii, diabetologii a výživě. A je mnoho nového, co se v té souvislosti objevuje. Významnou úlohu v regulaci tělesné hmotnosti a v ovlivnění zdravotních rizik spojených s obezitou sehrávají rovněž hormony zažívacího ústrojí, jako jsou např. ghrelin, glukagonu podobný peptid-1 a peptid YY.

Kdy jste se rozhodl, že se budete věnovat právě endokrinologii?
Mě jako medika na fakultě moc nebavila anatomie, tak jsem chodil fiškusovat na fyziologii. A tam v 60. letech působil pan profesor Ladislav Krulich. Byl to nadšený výzkumník, který vedl endokrinologickou laboratoř ve Fyziologickém ústavu FVL UK. Zkoumali jsme tam hladovění u potkanů – tedy hormonální a metabolickou adaptaci na jejich hlad. Po invazi v roce 1968 odešlo několik členů týmu do USA, kde profesor Krulich jako první na světě popsal v odborném časopise Endocrinology hormon somatostatin. Já jsem pak přešel na IV. interní kliniku Fakultní nemocnice I. (později Všeobecná fakultní nemocnice) a FVL KU (později 1. LF UK), kde jsem se zapojil do činnosti endokrinologické poradny pro Středočeský kraj. Diagnostické a léčebné možnosti byly v té době oproti dnešku dosti omezené. Práce to však byla pestrá, neboť mezi našimi pacienty byli nejen ti s onemocněními štítné žlázy, ale např. i pacienti s akromegalií, s hypopituitarismy, se syndromy Cushinga a s inzulinomy.

 

„Plnější stehna a hýždě u některých žen jsou problémem z estetického hlediska, ale z toho zdravotního bych vzkázal: Buďte rády, dámy!“

 

A jak se ve vašem pracovním životě objevila obezitologie?
Od počátku osmdesátých let začalo do poradny přicházet stále více obézních pacientů. A tak jsme tam v roce 1988 zbudovali obezitologickou jednotku, což tehdy bylo bez nadsázky něco jedinečného nejenom v Československu, ale v celé střední a východní Evropě. Měli jsme tam jak bioimpedanci, podvodní vážení k určování tělesného složení, nepřímou kalorimetrii a termometrii na vyšetřování metabolismu pacienta. K posouzení tělesné zdatnosti se využívala bicyklová ergometrie a dynamometrie. Zdravotnický personál tvořily vyškolené zdravotní sestry, dietní sestra, psycholog. Měli jsme k dispozici rehabilitační oddělení, oddělení zátěžové medicíny, kde se dali provádět funkční testy. Bylo tam 8 lůžek pro těžce obézní pacienty, kteří tam byli často léčeni před chirurgickými výkony, dostávali velmi přísné nízkoenergetické diety, chodili s rehabilitačními sestrami nejen společně cvičit, ale i plavat do vyhřátých bazénů, byli pod kontrolou a my jsme tak mohli velmi dobře sledovat jejich stav. Pohybová aktivita byla kontinuálně monitorována pedometry. Z pohledu efektivity to byla po všech stránkách ideální péče. Bohužel Obezitologická jednotka na IV. interně byla neuváženě zrušena a přesunuta nejdříve na Karlov a poté do Klimentské. Nakonec v roce 2002 naše obezitologie zakotvila – pod vedením primářky Marie Kunešové – v Endokrinologickém ústavu, kde jako Centrum pro diagnostiku a léčbu obezity rozvíjí úspěšně svou činnost doposud.

S nějakým kilem navíc se trápí většina z nás. Kde je ale hranice mezi nadváhou a obezitou?
Obezita se definuje zmnožením tělesného tuku. V běžné klinické praxi ji však určujeme pomocí indexu tělesné hmotnosti (Body Mass Index = BMI). S tím vzorečkem BMI (hmotnost [kg]/výška [m2])se jistě většina z Vás už setkala. Výsledné číslo v rozmezí od 18 do 24,9 reprezentuje normální hmotnost. Mezi 25 až 29,9 se jedná o nadváhu, od 30 do 34,9 o obezitu 1. stupně, od 35 do 39,9 o obezitu 2. stupně a BMI 40 a více pak charakterizuje obezitu 3. stupně. Výsledek ale musíme hodnotit individuálně. Nadváha nemusí vždy odrážet zmnožení tělesného tuku, ale u sportovců a jedinců těžce fyzicky pracujících může být důsledkem zmnožení svalové hmoty. Na druhé straně i u jedinců s normální či dokonce se sníženou hmotností může být významně zmnožena tuková hmota na úkor hmoty svalové (tzv. sarkopenická obezita). Někdy může mít pacient jen nadváhu, ale i tak je ohrožen řadou zdravotních komplikací z ní vyplývajících. Už jen tím, že je třeba androidní typ – má postavu typu jablka, u které se tuk hromadí v oblasti břicha a zejména uvnitř břicha. To je velmi rizikové přibírání z hlediska rozvoje cukrovky, poruch krevních lipidů, vysokého krevního tlaku a dalších kardiovaskulárních onemocnění.

Kdo by měl takového pacienta poslat k obezitologovi?
Kdokoliv z lékařů. Kdokoliv, kdo vyhodnotí, že pacient potřebuje odbornou pomoc a že je třeba s nějakým zdravotním problémem právě kvůli nadváze neúspěšně dlouhodobě léčen. A je pak na obezitologovi udělat zevrubnější vyšetření.

V čem je specifikum lékaře pečujícího o obézní pacienty – obezitologa?
Takový lékař vyšetřuje pacienta s ohledem na výskyt obezity a kardiometabolických onemocnění v rodině. U těžké obezity si všímá období, kdy obezita vznikla a zda ji neprovází další specifické fenotypické známky, aby diagnostikoval eventuálně monogenní obezitu či obezitu provázející některé mendelovsky děděné syndromy. Hodnotí socioekonomickou situaci pacienta, která může ovlivňovat nejen rozvoj obezity, ale i úspěšnost léčby. Všímá si psychického stavu pacienta a diagnostikuje ev. úzkostné stavy a deprese. Je-li třeba, tak úzce spolupracuje s psychologem, popř. psychiatrem v pozitivním ovlivňování psychiky. Velmi zevrubně hodnotí životní styl, jídelní zvyklosti a běžnou každodenní fyzickou aktivitu. Ve spolupráci s nutriční terapeutkou vyhodnocuje jídelníček a specifické dotazníky jídelních postojů. Vedle BMI hodnotí podíl tuku bioimpedančním vyšetřením, popř. pomocí vyšetření kožních řas kaliperem. Rozložení tělesného tuku hodnotí měřením obvodu pasu a obvodu boků krejčovským metrem. Při měření krevního tlaku používá u obézního pacienta širší manžetu. Při fyzikálním vyšetření nesmí opomenout vyšetřit pohybový aparát s ohledem na častý výskyt artrózy nosných kloubů. Při laboratorním vyšetření využívá velmi širokou škálu různých laboratorních parametrů s cílem odhalit zdravotní komplikace obezity, zejména kardiometabolická rizika. V léčbě obezity se především uplatňuje kognitivně behaviorální intervence životního stylu, která je časově náročná. Dietní režim lékař doporučuje a jeho dodržování monitoruje v těsné součinnosti s nutriční terapeutkou. Vedle zvýšení habituální fyzické aktivity (zejména chůze monitorované pedometrem či akcelerometrem) doporučuje při cvičení zohlednit stav pohybového a kardiovaskulárního ústrojí. U těžších obezit lékař zvažuje podávání velmi přísných nízkoenergetických diet nebo léků – takzvaných. antiobezitik.

U některých těžkých obezit nebo těch komplikovaných diabetem indikuje ve spolupráci s bariatrickým chirurgem, gastroenterologem a psychologem adekvátní chirurgickou léčbu. Lékař pečující o obézního pacienta léčí nejen obezitu, ale i další onemocnění, která ji provázejí, např. cukrovku, vysoký krevní tlak, poruchy krevních tuků, artrózy atd.  U polymorbidního obézního pacienta potřebuje na jeho podrobné vyšetření dostatek času a to nejen při vstupním vyšetření, ale i pak při dalších kontrolních vyšetřeních. S pacientem, který přichází např. na endokrinologii „jen“ s nemocí štítné žlázy se ta časová náročnost nedá srovnávat. I to je důvod, proč není příliš atraktivní pro mnohé lékaře takové pacienty léčit. Ten čas jim nikdo nezaplatí.

Jak probíhá vzdělávání odborníků u nás?
Školení pro obezitology děláme u nás už 25 let, obvykle jednou či dvakrát za rok. Zpravidla jde o týdenní seminář, kde přednáší na 20 předních odborníků, kteří hovoří o různých aspektech epidemiologie, patogeneze, diagnostiky a léčby obezity. Následné praktické školení se už hůře realizuje, protože obezitologických center není v naší republice mnoho. Absolventi týdenního intenzívního školení nemají žádný benefit, jde jim jen o zájem prohloubit si znalost v oboru. V řadě doporučení mezinárodních obezitologických asociací se píše, že o obézní pacienty s vyšším stupněm obezity nebo o ty se závažnými zdravotními komplikacemi se starají obezitologové. Ale kdo to je obezitolog – jaké má mít odborné vzdělání, jakou pravomoc, jak mají být jeho výkony ohodnoceny a vykazovány zdravotním pojišťovnám – to se už neříká. Pro endokrinologa nebo diabetologa, který k tomu má nejblíže, je dlouhodobá péče o obézního časově náročnější než péče o většinu jeho pacientů. Praktický lékař tím také není zainteresován a navíc řada z praktiků ani nemá dostatečné znalosti v této oblasti. Na ty pacienty se každý vykašle, protože péče o ně není systémově dobře ukotvena.

 

„Pokusy s radikálními dietami u lidí, kteří jsou váhově v normě, nepokládám za moudré. Daleko důležitější je, aby váha nešla nahoru.“

 

Zmínil jste obezitologická centra. Vzhledem k tomu, že obézních pacientů přibývá, je jich podle vás málo?
Několik obezitologických center je v Praze, centra jsou rovněž v Brně a v Plzni. Dříve byla centra i v Hradci Králové a Ostravě. Ale problém je v tom, že v těchto centrech mohou léčebně pokrýt skutečně jen ty nejtěžší formy obezity. Tam je soustředěna péče o ty vysoce rizikové pacienty, kteří jsou ohroženi nejen na zdraví, ale mnohdy i na životě. Obezita je jako vysoký krevní tlak – komplexní onemocnění postihující velkou část populace. Těch lidí je spousta. U nás podobně jako v řadě evropských zemí je 20 až 25 procent dospělé populace obézní. Proto je do budoucna nezbytné rozšířit sítˇ center a na regionální úrovni mít obezitology, aby se i pacienti s těžší a zdravotními riziky provázenou obezitou v menších městech měli na koho obrátit. Pravda je, že oproti jiným evropským zemím tu máme aspoň částečně vyškolené odborníky, máme tu 5 obezitologických center, 3 bariatrická centra a 4 bariatrická pracoviště, která problém zejména těžce obézních pacientů řeší. Ale na druhé straně u nás za uplynulých 30 let počet obézních prudce stoupl. V evropském žebříčku s ohledem na prevalenci obezity zaujímáme obvykle jedno z předních míst, a to je alarmující. Vzhledem k počtu obézních pacientů je třeba do budoucna zavést systém odstupňované diferencované péče o ně. Je třeba vzít v úvahu, že k péči o pacienty s nadváhou a obezitou bez závažnějších zdravotních rizik přispívají i redukční kluby. Ale i tam je třeba mít vyškolené lektory tak, jak je tomu v síti STOBu pod vedením Dr. Ivy Málkové, která u nás šíří kognitivně behaviorální terapii obezity již 35 let.

Kdy je pro vás pacient úspěšně vyléčen? Je vůbec tato meta všech lékařů v obezitologii dosažitelná?
Samozřejmě jsou to ti pacienti, kteří projdou léčebným programem a tu svoji hmotnost si udrží. Ale pak jde o to, jak dalece bude posuzovat lékař, že pacient úspěšně zhubnul. Pacient se 120 kily bude chtít zhubnout na 80, ale ono někdy stačí 5-10 procent hmotnostního úbytku k tomu, aby se ty zdravotně nepříznivé parametry normalizovaly. Musí se také pacientovi vysvětlit, že je to úspěch, když zvýšením běžné denní pohybové aktivity a vyváženou nízkoenergetickou dietou shodil ze 120 kilo na 108 kg. Že se mu díky tomu znormalizoval tlak, krevní tuky, krevní cukr. Já mu pak můžu říct, je to stále zátěž na pohybový aparát, ale z hlediska vážných zdravotních rizik – těch kardiometabolických – je lépe chráněn. Jde také o to, aby se váhový úbytek týkal tukové tkáně a zejména té uvnitř břicha. Drastickými dietami se mnohdy ztratí svaly a to není žádoucí. Proto sledovat jenom shozené kilogramy na váze je někdy zavádějící. Daleko lépe to mnohdy demonstruje úbytek v pase. Samozřejmě že nejúčinnější metodou v léčbě obezity je bariatrická chirurgie, a to jak z hlediska redukce hmotnosti, tak z hlediska redukce kardiometabolických zdravotních rizik. Chirurgická léčba je dnes jedinou metodou, která může vést k ústupu cukrovky 2. typu.

Zabýváte se i obezitou u dětí a mladistvých. Mladé dívky jsou v současné době na jedné straně ohroženy nadváhou, na druhé straně pak mentální anorexií a bulimií. Mohou výkyvy váhy, přejídání nebo naopak drastické diety právě v období dospívání poškodit metabolický systém?
Samozřejmě že nutričně nevyvážené „drastické“ diety nepříznivě ovlivní metabolismus a tělesné složení, ale navíc mohou výrazně narušit psychický stav jedince. Dnešní mladé dívky jsou pod obrovským sociálním tlakem, který je zaměřen na nepřirozenou štíhlost. Ze své klinické praxe mám zkušenosti s těmi typy žen, které mají širší boky a stehna. Ty jsou z toho nešťastné, protože mobilizace tuku v těchto partiích bývá složitější. Ale tyto pacientky tzv. gynoidního typu – tedy ty, které trpí obezitou dolního typu a mají postavu ve tvaru hrušky – jsou de facto mnohdy chráněny před metabolickými onemocněními, protože tuk se jim obvykle nadměrně neukládá v oblasti břicha. Ale vysvětlete jim, že mít postavu typu Venuše může být pro ně vlastně výhodou. V takovém případě mluvíme o tzv. metabolicky zdravé obezitě. Někteří kolegové tento termín odmítají. Na základě studií, které jsme dělali mezi dospívajícími, je třeba metabolicky zdravou obezitu brát v úvahu. Plnější stehna a hýždě u některých žen jsou problémem z estetického hlediska, ale z toho zdravotního bych jim vzkázal: Buďte rády, dámy!

Metabolicky zdravá obezita – rozumím tomu tedy tak, že v některých partiích je tuk zdravotně „méně závadný“?
Tendence k hromadění tuků v dolní partii těla tedy na hýždích a stehnech a zejména v podkoží je obvykle spojena s jeho menším ukládáním v oblasti břicha. To je skutečně z pohledu rizika metabolických a kardiovaskulárních onemocnění lepší varianta. Nedochází též k ukládání tuku v orgánech. Nevzniká tedy ztukovatění jater, nehromadí se tuk ve svalech a v osrdečníku apod.

Za posledních 20 až 30 let uvádíte vysoký nárůst počtu obézních pacientů. Kromě změny životního stylu, který nás vede k pohodlí a zlenivění – co vy vnímáte jako příčinu tohoto stavu?
Ano je to především změna životního stylu, která vedla k nárůstu výskytu obezity. Jíme energeticky bohatou stravu spojenou s vyšší konzumací tuku a jednoduchých sacharidů a díky technickým pokrokům se méně hýbeme a spousta času prosedíme u obrazovek. Nicméně ti lidé, kteří se stávají obézní, mají bohužel genetickou predispozici. Někdo se nemusí příliš hýbat, může se i občas přejídat a nemusí se stát obézním. Zrovna tak je to s úbytkem hmotnosti. Někdo zhubne snáz a rychleji, pro někoho je i malý váhový úbytek během na dlouhou trať.Uvádí se více jak 80 příčin vzniku a rozvoje obezity. Kromě dědičné predispozice má vliv třeba také nedostatek spánku, adenovirová infekce, charakter střevní mikroflóry anebo i to, že dnes ženy rodí ve vyšším věku. Jak přibývá obézních párů, kumuluje se pak náchylnost k obezitě pochopitelně také u jejich dětí – to všechno hraje roli.

Jak se díváte na nabídky různých komerčních pracovišť, která slibují rychlé a efektivní zhubnutí?
To je všude na světě a bohužel velmi často je to jen klamavá reklama. Přístroje za vás nezhubnou. Mnohdy se prodávají také různé preparáty a rostlinné produkty, které třeba ve vysoké dávce u experimentálních zvířat zvyšují výdej energie, ale v té běžné zdravotně nezávadné dávce to nic moc neudělá. Samozřejmě deficit některých vitamínů může predisponovat k obezitě nebo metabolickým poruchám, ale není to nic, čím by se obezita „vyléčila“. Někdy jsou nabízeny neúčinné produkty nebo se nasazují lidem dosti striktní diety aniž by byly vhodné a hlavně bez toho, aby ti pacienti byli lékařsky kontrolováni. Velmi přísná a nutričně nevyvážená dieta může vyvolat mnoho nepříznivých vedlejších efektů. Může navodit poruchy srdečního rytmu, vznik žlučníkových kamenů, vysokou hladinu kyseliny močové se záchvaty dny atd. Zejména u osob, které nejsou zcela zdrávy, je může taková dieta dokonce ohrozit na životě. Nutriční poradce hraje významnou roli při snižování váhy, ale skutečně by mělo jít o kvalifikovaného a zkušeného odborníka – nikoliv o laika, který si z toho udělal živnost.

„Když vzpomínám na staré kolegy internisty, tak to byli nadšenci, pro které pátrání po diagnóze bylo detektivkou. A radili jsme se o ní v týmu.“

 

Dalo by se říci, že dieta je váš denní chleba. Vyzkoušel jste někdy nějakou?
Že bych dodržoval nějaké redukční nebo nízkoenergetické diety, to jsem záměrně nedělal nikdy. Mám štěstí, že oba mí rodiče byli štíhlí a že od třiceti let se mi váha moc nemění. To je tak jediné, co sleduji. Když jsme s týmem kolegů dávali dohromady první československou nízkoenergetickou dietu Redita /dieta ve formě rozpustného prášku na bazi kvalitní mléčné bílkoviny s přídavkem esenciálních výživových faktorů/, tak jsem zkoušel, jak to chutná. To jedině. Víte, pokusy s nějakými radikálními dietami u lidí, kteří jsou váhově v normě, nepokládám za moudré. Daleko důležitější je, aby váha nešla nahoru. Takže kontrolovat si svoji hmotnost, pravidelně, nikoliv denně, to ano. A pokud přiberu 3,4,5 kilogramů musím rozklíčovat proč a říci si to včas. To hraje roli, to je důležité. Snažit se najít odpověď, pak upravit jídelníček a hlavně přidat pohyb.

V novoroční anketě Zdravotnických novin jste si posteskl, že v současném zdravotnictví nejvíce postrádáte holistický /tj.celostní/ přístup. Proč?
Protože právě kvůli celostnímu pojetí se mi líbila interní medicína a endokrinologie. Když jsem si u pacienta udělal dobrou anamnézu, věnoval jsem čas komplexnímu fyzikálnímu vyšetření, tak konečná diagnóza z toho v 80 až 90 procentech případů prostě vyplynula. Dnes lékař pacienta odešle na řadu vyšetření a na základě výsledků z odborných pracovišť stanovuje diagnózu. Nebo se přímo specializuje na konkrétní vyšetření a postupy. Někdo je skvělý v horní endoskopii, někdo v dolní, někdo dělá katetrizace srdce, někdo jenom arytmologii. Všichni to umí na špičkové úrovni. Ale pak se třeba kardiolog jde radit ohledně lehce zvýšené glykemie, protože neví, co s tím. Mně tam chybí ta pravá interna, ta schopnost bavit se diferenciální diagnostikou, která se mnohdy v tom současném systému tak, jak je nastaven, vytrácí. Neříkám, že u všech. Ale když vzpomínám na staré kolegy internisty, tak to byli nadšenci, pro které bylo pátrání po diagnóze detektivkou. Opravdu. A radili jsme se o ní v týmu.Po vizitě jsme si dali kávu a hovořili jsme spolu o pacientech. Co si myslíš ty, co si myslím já. Mohlo by to být tohle? Každý něco věděl, každý něčím přispěl. Na to dnes není čas, doktoři jsou zahlceni byrokracií. Není to jednoduchá situace. Mění se ministři, spolu s nimi se mění také koncepce zdravotnictví. Vždycky je něco více a něco méně důležité. Ale taková už je politika.

Co byste přál české obezitologii?
V současné situaci, kdy prevalence nadváhy a obezity strmě stoupá, by se mělo usilovat o vytvoření sítě obezitologů – specialistů. Je zřejmé, že obezitologie by měla být uznána jako subspecializace. Vyžaduje širokou znalost několika oborů – např. vnitřního lékařství, endokrinologie, diabetologie, genetiky, výživy a dietologie, fyziatrie, psychiatrie, bariatrické a metabolické chirurgie. Je zřejmé, že v případě obezitologie nejde o tříštění oboru, jak je to dnes u nově vznikajících medicínských disciplín běžné, ale naopak o návrat k celostnímu pohledu na medicínu. Je to řešení diskutované na Evropském fóru, má to podporu Evropské obezitologické asociace (EASO). Podle mého názoru do budoucna jiná cesta není. Není náhodou, že na Středoevropské konferenci o obezitě konané v říjnu loňského roku v Bratislavě bylo na závěr přijato memorandum žádající zavedení subspecializace v obezitologii. To je naléhavé zejména v regionu střední a jižní Evropy, kde obézních přibývá. Toto memorandum podepsali přítomní prezidenti národních obezitologických asociací a rovněž čelní představitelé Evropské asociace pro studium obezity. Za zmínku stojí, že ve Spojených státech vedl nárůst prevalence obezity k ustavení subspecializace v obezitologii již před 4 lety. Byly definovány jak požadavky na specializované vzdělávání a ověřenou adekvátní klinickou praxi v obezitologii, tak kritéria závěrečného pětihodinového testu. V USA bylo doposud úspěšně certifikováno přes 2000 obezitologů. Americký zdravotní systém není samozřejmě vzorem pro Evropu. Nicméně v přístupu k péči o obézní a zavedení subspecializace v obezitologii bychom se měli zamyslet nad tím, zda jej následovat.

Kateřina Voltrová

 



Více se dočtete v ZN 11/2018.

Objednejte si předplatné a získejte kompletní informace.

 

Roční předplatné 1456 Kč (52 čísel)

Jednotlivý výtisk 30 Kč

Distribuci zajišťuje společnost SEND Předplatné.

Roční předplatné 1196 Kč (52 čísel)

Jednotlivý výtisk 26 Kč

Distribuci zajišťuje společnost SEND Předplatné.

 

Share