Nemocnice odmítají péči, protože pojišťovny neplatí

Navzdory rostoucím příjmům systému zdravotního pojištění se pacienti v některých nemocnicích setkávají s odmítáním nebo odkládáním péče. Nemocnice to zdůvodňují tím, že pojišťovny neplatí, nepodepsal se dodatek nebo byl přečerpán roční rozpočet. Právo zakazuje poskytovatelům péče přenášet své ekonomické problémy na pacienty, pro které je taková praxe velmi nebezpečná, neboť prodleva může snadno způsobit vážnou újmu na jejich zdraví.

Co je příčinou odmítání péče?

Zdravotní pojišťovny mají povinnost zajistit dostupnost veškeré péče hrazené ze zdravotního pojištění, a to cestou smluv se zdravotnickými zařízeními. Správně by pojišťovny měly platit nemocnicím tak, aby „peníze šly za pacientem“. Ve skutečnosti ale nemocnice dostává zaplaceno podle pravidel, která stanoví tzv. úhradová vyhláška (pokud se smluvní nemocnice s pojišťovnou nedomluví na dodatku), nebo individuálně nastavený dodatek (pokud se managementy domluví). Úhrady se mezi nemocnicemi velmi liší co do výše i co do podmínek, ale skoro vždy obsahují nějakou limitaci úhrady, bez ohledu na množství skutečně poskytnuté péče. To nemocnici motivuje odkládat péči o pacienty, předat je do jiné nemocnice nebo se jich jinak zbavovat.

 
Smí smluvní nemocnice odmítat pacienty z ekonomických důvodů?

Nesmí. Ústavní soud v roce 2013 rozhodl: „Dosažení (objemového limitu z úhradové vyhlášky) se významným způsobem  dotýká výše  úhrady, na kterou vznikne poskytovatelům nárok vůči zdravotní  pojišťovně, nemá však vliv na rozsah, v jakém jsou povinni poskytovat zdravotní péči.“

Již v roce 2011 Ústavní soud také poradil ředitelům nemocnic, co mají dělat, když narazí na limit, ať už sjednaný, nebo vyplývající z vyhlášky. Pokud nemocnice neplýtvala, tedy poskytovala jen péči „z nezbytných důvodů, aby nutného léčebného efektu bylo dosaženo s ohledem na individuální zdravotní stav konkrétních pojištěnců“, potom „je příslušná pojišťovna povinna tuto péči uhradit i v situaci, že byl dohodnutý finanční limit v daném období vyčerpán“. Soud výslovně uvedl, že možnost překročit smluvně dohodnutý limit je zde například při nárůstu počtu pacientů dané pojišťovny, nebo u preskripce drahých léků u chroniků.“
Kdy zákon umožňuje odmítnout pacienta?

Nemocnice může odmítnout péči pouze z důvodů popsaných v § 48 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách. Nikdy není možno odmítnout pacienta, který potřebuje neodkladnou péči, nebo rodičku, u které začal porod.

Ostatní pacienty je možno odmítnout pouze z kapacitních či provozních důvodů, které musí nemocnice prokázat. O každém odmítnutí je nemocnice povinna vystavit pacientovi písemný záznam s uvedením konkrétního důvodu odmítnutí péče. Ony „provozní a kapacitní důvody“ nelze vykládat libovolně. Pokud jsou naplněna všechna lůžka, nebo na oddělení probíhá rozsáhlá rekonstrukce, zákonná výjimka je naplněna. Ale pokud smluvní nemocnice pacienty odmítá jen proto, že se jí to nevyplatí, pod zákonnou výjimku se nevejde. To se odhalí zejména tehdy, pokud nemocnice nepřijímá pacienty od jedné zdravotní pojišťovny s odvoláním na „kapacitní důvody“, ale nadále přijímá pacienty jiné pojišťovny, kde ještě finanční limit nepřečerpala.

Pro úplnost, nemocnice může odmítnout neakutní pacienty také tehdy, pokud nemá smlouvu s jejich zdravotní pojišťovnou. Pokud ale smlouvu má, pouze nepodepsala na daný rok úhradový dodatek, potom je stále v postavení smluvní nemocnice a pojištěnce přijímat musí – pouze úhrada bude namísto z dodatku vyplývat přímo z úhradové vyhlášky. To vyplývá z formulace poslední věty § 17 odst. 5 zákona 48/1997 Sb.

 

Jak se odmítnutí pacienti mohou bránit a na co mají právo?

Pokud je pacient odmítnut, nejprve by měl upozornit lékaře, že podle § 48 odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, ho smluvní nemocnice nesmí odmítnout ani bezdůvodně, ani jen z ekonomických důvodů. Pokud lékař na odmítnutí trvá a odvolává se například na kapacitní důvody, měl by si pacient vždy vyžádat:

% písemný záznam o odmítnutí péče, včetně uvedení konkrétního důvodu (§ 48 odst. 5 zákona č. 372/2011 Sb.)

% kopii nebo výpis z lékařské zprávy, ze které vyplývá, že pacient péči potřebuje (§ 65 odst. 1 zákona č. 372/2011 Sb.)

Nejlepší je, pokud pacient jde do nemocnice s blízkou osobou, která mu pomůže s vyjednáváním. Pokud lékař pacienta odmítne, ale zároveň mu odepře vystavení písemného záznamu, je to samo o sobě správní delikt s pokutou až 50 000 Kč; blízká osoba pak může skutečnost odmítnutí péče dosvědčit.

 

Pomůže zdravotní pojišťovna?

Zdravotní pojišťovna je povinna zajistit svým pojištěncům dostupnost péče hrazené ze zdravotního pojištění. Nestačí, že pojišťovna uzavře na poskytování péče smlouvu s nemocnicí – měla by dohlédnout, aby nemocnice smlouvu neporušovaly a pacienti skutečně dostávali péči řádně a včas.

S písemným záznamem o odmítnutí by se měl pojištěnec obrátit na pobočku své zdravotní pojišťovny. Pojišťovně je třeba zaslat kopie zpráv z nemocnice a požadovat, aby buď zajistila pacientovi péči v jiné nemocnici, pokud bylo odmítnutí důvodné, nebo aby zajistila přijetí pacienta v dané nemocnici, pokud jej odmítla bez právního důvodu.

Některá odmítnutí péče jsou pouze komunikačními nedorozuměními a ředitel či nemocniční ombudsman, pokud je zřízen, může pacientovi vyhovět bez dalšího.

 

Pokud jednání selže – sankce, tresty, postihy

Zákon o zdravotních službách stanoví za nezákonné odmítnutí péče sankci až 300 000 Kč, samotné nevystavení písemného záznamu s důvodem odmítnutí lze potrestat pokutou až 50 000 Kč. Pokud svému pojištěnci zdravotní pojišťovna nezajistí hrazenou léčbu řádně a včas, hrozí jí podle § 45a zákona 48/1997 Sb. pokuta až ve výši 10 milionů korun.

Vynutit si dodržení práva být léčen je možno též soudně. Žalovanou osobou je smluvní nemocnice, od příslušného soudu může žalobce požadovat, aby nemocnici uložil splnění povinnosti přijmout pacienta, která pro ni vyplývá ze smlouvy s jeho pojišťovnou. A pokud odmítnutím nebo odkladem léčby nastane zdravotní újma, je možno žádat po nemocnici náhradu škody.

Autor: JUDr. Ondřej Dostál, Ph.D., LL.M., PwC Legal

 

Článek je ze Zdravotnických novin č. 9/2017.

Objednejte si předplatné a získejte více informací.

 

TIŠTĚNÁ VERZE PRO LÉKAŘE (s odbornou přílohou ZN Plus) – ON-LINE OBJEDNÁVKOVÝ FORMULÁŘ >

Roční předplatné 1196 Kč (52 čísel)

Jednotlivý výtisk 26 Kč

Distribuci zajišťuje společnost SEND Předplatné.

Roční předplatné 988 Kč (52 čísel)

Jednotlivý výtisk 22 Kč

Distribuci zajišťuje společnost SEND Předplatné.
Share