Návrh zákona o univerzitních nemocnicích: Právní recenze a zátěžový test

Poslanecká sněmovna projednává návrh zákona o univerzitních nemocnicích, dostupný jako Sněmovní tisk 1054, který má s účinností od ledna 2018 přeměnit deset nemocnic na novou právní formu univerzitní nemocnice. Jde o další z legislativních etud na téma „neziskových nemocnic“, z nichž dosud žádná nebyla právně použitelná. To však nelze spravedlivě vyčítat vládním legislativcům. Jde o důsledek chybného politického zadání, snažícího se do modelu zdravotního pojištění, založeného na nákupu zdravotních služeb a rovné soutěži nestátních poskytovatelů, vklínit prvky státem určené sítě poskytovatelů. Výsledné řešení může být buď protiústavní, pokud zákonem nadirigované nemocnice dostanou privilegovaný přístup v přístupu ke smlouvám a penězům ze zdravotního pojištění, nebo ekonomicky nefunkční, pokud tento privilegovaný přístup nedostanou. Následující článek nejprve shrnuje východiska současného systému a na jejich pozadí hodnotí významné body návrhu zákona. V další části podrobíme kvalitu zákona zátěžovým testům – hypotetickým situacím, kdy by se nová „univerzitka“ dostala do ekonomických těžkostí.

 

Státní zdravotnictví nebo soutěž poskytovatelů?

Na počátku 90. let se Česká republika rozhodla přejít z dřívějšího modelu centrálně řízeného zdravotnictví na systém veřejného zdravotního pojištění. Jeho právní parametry jsou následující:

  • Dostupnost hrazené péče zajišťují zdravotní pojišťovny, které za tímto účelem tvoří svou smluvní síť
  • Vztah pojišťovna-poskytovatel je obchodněprávní, poskytovatelé jsou zásadně v rovném postavení, bez ohledu na právní formu či velikost
  • Stát resp. ministerstvo neřídí a nezajišťuje péči, ale plní roli nezávislého regulátora.

Pro nemocnice tedy platí následující:

  • Nemocnice včetně státních jsou z pohledu práva podniky; finanční prostředky získávají převážně na základě obchodních smluv se zdravotními pojišťovnami.
  • Rolí zdravotních pojišťoven není financovat stávající síť nemocnic, ale zajišťovat rovnou časovou a místní dostupnost péče pojištěncům (což může, ale nemusí být totéž)
  • Fakultní nemocnice nejsou výhradními garanty bezplatné péče – získaní registrace k poskytování jakékoliv péče, včetně specializované, je nárokové pro kohokoliv, přičemž bezplatně ji musí poskytovat stejně kterýkoliv soukromý i státní poskytovatel, který uzavřel smlouvu se zdravotní pojišťovnou
  • Protože fakultní nemocnice neposkytují jen superspecializovanou, ale i běžnou lůžkovou a ambulantní péči, jsou v soutěžním postavení s ostatními poskytovateli – na relevantním trhu běžných operací soutěží s okolními okresními nemocnicemi, na trhu ambulantních služeb s okolními ordinacemi či poliklinikami, na lékárenském trhu s ostatními lékárnami. Trh existuje i v části vysoce specializované péče, kde jsou mezi soutěžiteli i větší nefakultní pracoviště krajů či soukromníků.
  • Žádná nemocnice nemá garantovány smlouvy s pojišťovnami, ty jsou (resp. měly by být) věcí soutěže mezi poskytovateli o cenu a kvalitu, přičemž neefektivní poskytovatel by zpravidla měl zaniknout.

Do takto vymezeného právního prostředí nelze „xenotransplantovat“ zákon, kterým by stát vyjmenoval určité nemocnice, které nepůjde zrušit anebo které vždy budou mít smlouvu s pojišťovnou, podobné pokusy dosud vždy narazily na Ústavní soud. Mementem budiž nález Pl. ÚS 51/06, kterým Ústavní soud zrušil zákon z dob ministra Ratha o veřejných neziskových nemocnicích, obsahující seznam nemocnic s nárokem na smlouvu. Ústavní soud konstatoval protiústavní porušení rovnosti, kdy zákon „vytváří dvě kategorie zdravotnických zařízení, z nichž zdravotnická zařízení zařazená do sítě veřejných zdravotnických zařízení (…) jsou zvýhodňována proti skupině zdravotnických zařízení v příloze k zákonu neuvedených, aniž by byla dána jasná a konkrétní pravidla pro zařazení tohoto či onoho zdravotnického zařízení do seznamu uvedeného v příloze k zákonu č. 245/2006 Sb.“

Pro úplnost, uvedené systémové parametry by Parlament mohl změnit a vrátit nás do centrálně řízeného zdravotnictví, pokud by tak učinil důsledně. Lze si představit změnu zákona, která by vyňala veškerou nemocniční péči ze systému zdravotního pojištění a pověřila napříště stát, aby tvořil síť nemocnic, organizoval ji a financoval. Nemocnice by v takovém případě již neposkytovaly péči na základě smluv s pojišťovnami a nebyly by ani v postavení soutěžitelů. Nebo by bylo takto možno „zestátnit“ jen užší oblast péče superspecializované.  Tak daleko ovšem aktuální návrh nejde – zastavuje se na půli cesty, kdy do stávajícího systému založeného na soutěži poskytovatelů zavádí „nezrušitelné poskytovatele“ – nové univerzitní nemocnice.

 

Návrh zákona – východiska a parametry

Návrh zákona zjevně vychází z předpokladu, že počet a rozmístění lékařských fakult a fakultních nemocnic je fixně dán. Ale podle předpisů o vysokých školách mohou lékařské fakulty nebo celé univerzity vznikat nebo zanikat, totéž dosud platilo podle zdravotnických předpisů i pro specializované nemocnice. Vzniká otázka, zda je žádoucí současný stav petrifikovat zákonným výčtem, které fakulty kde sídlí a ke které univerzitní nemocnici přináležejí. Důvodová zpráva bohužel nedává žádné vodítko k tomu, proč máme mít už navždy v Praze tři lékařské fakulty a čtyři univerzitní nemocnice (VFN, FNKV, ÚVN, Motol), v Brně dvě univerzitní nemocnice (FNB a FNUSA), ale ve velikém jihočeském spádu nebo v „severozápadním pruhu Liberec-Ústí-Vary“ nebude nic. Zákon nijak neřeší zajištění výuky nelékařských povolání, ani postgraduální lékařské vzdělávání ve vztahu k IPVZ. Taktéž není zjevné, proč byla v poslední verzi návrhu opomenuta vysoce specializovaná a pro výuku nepochybně významná pracoviště typu ÚHKT, ÚPMD, MOÚ nebo IKEM. Důvodová zpráva neříká vůbec nic ani o hodnotě majetku převáděného ze státního vlastnictví na novou právní formu, ani o obratu transformovaných nemocnic, ač jde o desetimiliardy; taktéž nezmiňuje zadlužení, potřebné investice ani koncepce budoucího rozvoje těchto pracovišť.

Návrh neuvádí, že by se nemocnice převáděly na univerzity, jak znělo v debatách. Nová právní forma „univerzitní nemocnice“ je i dle důvodové zprávy nejvíce podobna „ústavu“ dle NOZ. To nemusí být ideální právní forma pro mnohamiliardovou nemocnici. Ústav „nikomu nepatří“, nemá akcionáře ani společníky. Členství v Radě nemocnice, která má podle návrhu rozhodovat o všem podstatném, nevyjadřuje žádný majetkový podíl. Rozsáhlé majetky převedené do univerzitních nemocnic tak již nebudou patřit ani státu, ani univerzitám, ale „samy sobě“ – což bude zvláště zajímavé v případě jejich předlužení. Zákon totiž na jednu stranu uvádí, že majetek nemocnice „nemůže být předmětem insolvenčního řízení“, současně však ze zákona nejsem schopný vyčíst, že by za dluhy ručil stát nebo univerzita.

Sedmičlenná Rada univerzitní nemocnice má být složena ze tří zástupců MZČR, jednoho zástupce MFČR, dvou za univerzitu a jednoho za zaměstnance nemocnice. Veškerá významná rozhodnutí, zejména schválení finančního plánu, volbu a odvolání ředitele, Rada činí „tříčtvrtinovou většinou všech členů“. Protože tři čtvrtiny ze sedmi je 5,25 a radního nelze rozčtvrtit, dovozuji, že k těmto úkonům bude třeba 6 ze 7, tzn. dva dissentující dokáží efektivně zablokovat ekonomické řízení nemocnice, případně podržet ředitele ve funkci bez ohledu na hospodářské výsledky. Zajímavé budou též nominace radních za univerzitu – zákon k tomuto pověřuje rektora „po dohodě s děkanem“, není však zjevné, čí názor převáží (patrně rektora). Rozhodující roli bude mít patrně univerzitní akademický senát, ve kterém však rozhodně nezasedají jen lékaři, ale též filozofové, právníci, matematici, teologové atd., přičemž podstatnou část tvoří zástupci studentů. Tato akademická samospráva je vhodným nástrojem k ochraně akademických svobod, méně pak k řízení obrovských podniků, jejichž roční rozpočty a potenciální dluhy mohou zastínit celý univerzitní rozpočet.  Pokud jde o motivace a odpovědnost radních či ředitele, vzhledem k dělbě kompetencí a rozhodovacím procesům nejsem přesvědčen o možnosti účinného vyvození odpovědnosti za ztráty vůči komukoliv konkrétnímu. Nově za ztrátu ovšem nebude odpovídat ani ministr, neboť na univerzitní nemocnici ztratí přímý vliv. A pro úplnost, univerzitní nemocnice patrně nebude povinna zveřejňovat smlouvy v Registru smluv.

Přechodné ustanovení uvádí, že stávající ředitelé fakultních nemocnic se stávají řediteli univerzitní nemocnice k 1.1.2018 a začíná jim běžet pětileté funkční období. Aktuální ministr k 1.1.2018 však bude po několik měsíců od účinnosti zákona vykonávat roli dosud neustavené Rady, bude tedy moci ředitele vyměnit a instalovat nového, do roku 2023 obtížně odvolatelného.

 

Zátěžový test: „Univerzitka v nesnázích“

 Aktuální verze návrhu již neuvádí, že by univerzitní nemocnice měla nárok na smlouvu se zdravotními pojišťovnami – opačné řešení bylo navrhováno, ale staženo, neboť by patrně narazilo na Ústavní soud. Smlouva s pojišťovnami je přitom hlavním zdrojem příjmu nemocnice. Ačkoliv to zní nereálně, může se stát, že nemocnice o smlouvu přijde – například z důvodu hrubého porušení některé smluvní povinnosti (neodmítat neodkladné pojištěnce, nevybírat přímé platby za hrazenou péči aj.). Nebo, reálněji, zdravotní pojišťovna jako veřejný zadavatel může u části služeb neobnovit smlouvu a upřednostnit konkurenční nemocnici, která nabídne nižší sazby za tytéž zákroky. Nebo, ještě reálněji, úhradová vyhláška nastaví univerzitní nemocnici nedostatečně výhodné sazby a nemocnice neuživí své nákladné provozy. Zkrátka, nemocnice se začne z nějakého důvodu propadat do ztráty. Jak na to bude možno reagovat?

Dnes by šlo o odpovědnost ministra zdravotnictví, který by mohl vyměnit ředitele. Nově nebude moci – pokud ředitele „podrží“ v Radě například oba kolegové z univerzity, nepomůže k jeho odvolání ani shodná vůle obou ministrů, zdravotnictví i financí.

Mějme ale situaci, kdy sám ředitel bude chtít neefektivní nemocnici dostat do černých čísel. Nebude to mít snadné – nemovitost lze dle zákona prodat či zatížit pouze po souhlasu Rady a obou ministrů, obdobně obtížné bude opatřovat si půjčky, na finanční plán či koncepci rozvoje bude potřebovat tříčtvrtinovou většinu Rady, stejně tak na zrušení neefektivního pracoviště (například prodělečného centra, na které pojišťovna nedala dodatek, nebo kde je problém s personálem či technikou), což vše mu může kterákoliv dvojice radních zatrhnout z důvodů „vnitřně politických“. Vyměnit přednostu nebo šéfa lékárny, například pro hrubě neefektivní řízení, bude ředitel dle § 19 moci jen „po dohodě s děkanem“; naopak efektivního přednostu může řediteli vyhodit „ministr po dohodě s rektorem“. Krizové řízení univerzitní nemocnice zkrátka nebude nic snadného.

A co se stane, pokud se dluhy stanou nezvladatelnými? Z § 22 zákona víme, že majetek nemocnice nemůže být předmětem insolvenčního řízení. V zákoně nenacházím ustanovení, že by za závazky ručil stát či ministerstvo, ani že by za ně ručila univerzita. Zrušit univerzitní nemocnici lze jen zákonem. Patrně tedy nastane stav, kdy bude právně persistovat předlužená, neživá-nemrtvá právnická osoba, k jejímž dluhům se nikdo nebude hlásit, a to tak dlouho, než z politických důvodů intervenuje stát a nešťastnou univerzitku oddluží z peněz daňových poplatníků.

Závěr

Vzhledem k uvedeným hrozbám a právním nejasnostem není tento návrh zákona lepší než stávající stav, kdy jsou alespoň jasně dány pravomoci ministra i jeho politická odpovědnost za případné záporné hospodaření přímo řízených nemocnic. Dokonalejší legislativní předlohu však nebude možno připravit, dokud nebude dána jasná politická shoda na tom, zda síť nemocnic organizuje a řídí stát, nebo zda ji tvoří zdravotní pojišťovny, a dokud nebude učiněno náročné rozhodnutí o tom, zda historicky vzniklou síť ponechat beze změn či nějakým způsobem restrukturalizovat, na základě odborných ekonomických podkladů a veřejné debaty. To se již takřka jistě v tomto volebním období nestihne – od politických stran a stínových ministrů však lze v předvolebním čase přinejmenším očekávat, že na to představí občanům své názory.

 

JUDr. Ondřej Dostál, Ph.D., LL.M.,

PwC Legal

 

Komentář vychází ve Zdravotnických novinách č. 20/2017.

Objednejte si předplatné a získejte kompletní informace.

 

TIŠTĚNÁ VERZE PRO LÉKAŘE (s odbornou přílohou ZN Plus) – ON-LINE OBJEDNÁVKOVÝ FORMULÁŘ >

Roční předplatné 1196 Kč (52 čísel)

Jednotlivý výtisk 26 Kč

Distribuci zajišťuje společnost SEND Předplatné.

Roční předplatné 988 Kč (52 čísel)

Jednotlivý výtisk 22 Kč

Distribuci zajišťuje společnost SEND Předplatné.

 

Share