Léčba musí pomáhat, ne škodit a být přítěží pro pacienta

Udržet pacienta při životě doslova za každou cenu a nehledět na jeho kvalitu a útrapy spojené s léčbou je dnes už překonaný přístup. Platí to zvláště u pacientů ve vysokém věku, kdy se lékaři nad lůžkem rozhodují, zda další operační výkon či nasazení nových léků pacientovi prospěje či zda jeho stav nezmění, nebo mu dokonce přitíží. Toto těžké rozhodování nyní lékařům-geriatrům může usnadnit nový index, pomocí kterého budou moci lépe předvídat dopady svých medicínských rozhodnutí.

Stanovení správného léčebného postupu bývá pro lékaře někdy obtížné. Platí to zejména v situacích, kdy věk pacienta spolu s kombinací rozličných diagnóz zvyšuje riziko komplikací spojených s léčbou. Do těchto svízelných situací vyžadujících těžká rozhodnutí se lékaři dostávají nejčastěji v případě velmi starých lidí, jejichž zdravotní stav komplikuje obvykle hned několik diagnóz současně.

„Vzhledem ke stárnutí populace lékaři stále častěji pečují o starší pacienty, kteří mají současně několik interních onemocnění, zároveň trpí stařeckou křehkostí či demencí a dostávají řadu léků. Zdravotníci jsou často postaveni před otázku, do kdy a zda vůbec konkrétní léčbu poskytovat, zda pomůže, nebo pacienta jen zatíží,“ vysvětluje mluvčí 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy (1. LF UK) Petra Klusáková.

Etický rozměr péče

Lékař v těchto okamžicích nemůže brát v potaz jen čistě medicínské hledisko – tedy léčbu pacienta – ale podle P. Klusákové musí brát v patrnosti i etický rozměr lékařské péče a současně při svém rozhodování nesklouznout k věkové diskriminaci – tzv. ageismu. Ačkoliv se lékaři u každého pacienta snaží nalézt nejlepší možné medicínské řešení odpovídající nejnovějším znalostem a postupům, které dnešní medicína nabízí, tak právě v případě seniorů hrozí největší riziko špatného rozhodnutí. Je to dáno nejen komorbiditou – tedy souběžným výskytem několika nemocí u jednoho pacienta – ale také nedostatkem vědecky potvrzených informací o spolupůsobení jednotlivých léků u této kategorie nemocných.

„Geriatři zdůrazňují, že u starších pacientů nelze uplatňovat medicínské postupy ověřené pouze na mladších osobách a nelze léčit pouze jednu konkrétní chorobu bez přihlédnutí k dalším onemocněním a fyzickým nebo psychickým omezením. Senioři navíc nebývají příliš zařazováni do klinických studií, často proto není zřejmé, zda při kombinaci různých nemocí daná metoda či lék v posledních letech života pacientovi vůbec prospívá,“ doplňuje P. Klusáková.

Nový prognostický index

Uvedené skutečnosti jsou ve světové lékařské komunitě samozřejmě již dlouhou dobu známy a odborníci se touto problematikou již nějakou dobu zabývají. Do mezinárodního výzkumného úsilí se v rámci evropského projektu MPI-Age zapojili i čeští geriatři z Geriatrické kliniky 1. LF UK a Všeobecné fakultní nemocnice (VFN) v Praze. Tento projekt podle P. Klusákové po dlouhých letech prověřování potvrdil, že tzv. Multidimenzionální prognostický index (MPI) dokáže s vysokou přesností určit prognózu pacienta (přežití) a také, zda zamýšlený léčebný postup bude účelný, nebo naopak od dané léčby nelze očekávat pozitivní efekt pro pacienta – ať už tím, že nepřinese zlepšení jeho zdravotního stavu nebo kvality života, či by dokonce mohl pacientovi ještě přitížit. Podle děkana 1 LF UK prof. MUDr. Aleksi Šeda, DrSc. nový index vytváří jasnější podmínky pro medicínské rozhodování v případě geriatrických pacientů.

„Geriatrická klinika 1. LF UK a VFN je velmi aktivní v mezinárodním výzkumu a za posledních patnáct let získala vědecké projekty v každém vyhlášeném rámcovém programu EU. Projekt MPI-Age nepřináší převratné technologie či nový lék, ale přesto je velmi významný pro klinickou praxi. Index MPI dokáže totiž přesněji identifikovat ty pacienty, kterým léčba ještě může pomoci, a naopak nezatěžuje ty, u nichž už nemá žádný efekt. Vnáší tak vědecké světlo do eticky náročného medicínského rozhodování,“ vysvětlil prof. Aleksi Šedo význam nového indexu pro klinickou praxi.

Osm klíčových oblastí pro přežití

Index MPI byl v rámci evropského projektu ověřen na více než tisícovce geriatrických pacientů z 9 zemí. „Významné zprávy o účinnosti léčby u seniorů přinesly nejprve observační (pozorovací) studie velkých skupin pacientů. Jejich závěry byly shodné: lékaři u starších nemocných omezovali léčbu, která mohla život těchto pacientů prodlužit. Ustupovali od léčby z důvodu fyzických omezení, křehkosti a vysokého věku pacientů, i když tato léčba mohla být prospěšná,“ popisuje zjištění plynoucí z výzkumu P. Klusáková.

Podle geriatrů výsledky projektu potvrdily, že index MPI dokáže u geriatrických pacientů předpovědět nejen riziko úmrtí během hospitalizace, ale také dobu pobytu v nemocnici. Navíc prý umožňuje do jisté míry předpovědět i úmrtnost během následujících 12 měsíců po ukončení hospitalizace.

Samotný výpočet indexu spočívá v komplexním posouzení zdravotního stavu pacienta včetně možných dalších zdravotních rizik. Celkem se posuzuje 8 klíčových oblastí – multimorbidita (současný výskyt víc nemocí), stav výživy, paměť a další poznávací funkce, množství užívaných léků, riziko dekubitů, sociální podpora a míra soběstačnosti při sebeobsluze a náročnějších denních činnostech. Komplexní zhodnocení stavu pacienta pomocí tohoto indexu zabere lékaři přibližně 20 minut, přičemž mu ale podá velmi cenné informace. „Index rozdělí pacienty podle očekávaného rizika úmrtí během tří měsíců a během jednoho roku. Současně MPI rozřadí pacienty do tří skupin podle pravděpodobnosti přežití na ‚robustní‘, ohrožené křehkostí a křehké nemocné,“ doplňuje P. Klusáková.

Index pomůže lékařům i pacientům

Jakási selekce pacientů na základě očekávaného rizika úmrtí a předpokládané doby dožití možná může znít pro nezasvěcené poněkud cynicky, faktem však je, že podobný nástroj – jako je index MPI – pomůže nejen lékařům, ale i samotným pacientům. Je třeba si uvědomit, že díky používání MPI v lékařské praxi nebude docházet jen k „odepření“ té které léčby, ale také k včasnému započetí léčby, se kterou by jinak lékaři třeba zbytečně dlouho čekali. Potvrzuje to i přednostka Geriatrické kliniky 1. LF UK a VFN prof. MUDr. Eva Topinková, CSc, která si dostupnost tohoto nástroje velmi pochvaluje.

„Tyto znalosti ovlivní lékařovo rozhodování, zda a jak intenzivně pacienta léčit, zda léčebné postupy bude modifikovat, anebo dokonce od léčby upustí a zvolí postupy, které udrží kvalitu života pacienta. Lékařům, kteří se dosud rozhodovali na základě klinické zkušenosti, bude nyní MPI index poskytovat oporu v rozhodování na základě vědeckých důkazů. Sama jsem po letech geriatrické praxe překvapená, že i u velmi starých pacientů ve věkové skupině nad 85 let s komplexními zdravotními problémy dokládá MPI u některých léčiv vliv na prodloužení života. U mnoha z nich bychom bez těchto znalostí nad zahájením léčby dlouho váhali. Navíc pro lékaře je kalkulátor pro výpočet MPI indexu volně k dispozici na webových stránkách projektu.“ říká E. Topinková a jako příklad „dobré praxe“ uvádí podávání protisrážlivých léků u poruch srdečního rytmu, kterým trpí řada geriatrických pacientů.

„U starých pacientů lékaři ‚intuitivně‘ omezují podání antikoagulační léčby při fibrilaci síní u rizikových pacientů, kteří jsou indexem MPI zařazeni do skupiny křehkých. Naše studie však potvrdila, že riziko úmrtí v následujících 2 letech bylo při podávání warfarinu (léku na ředění krve) sníženo o 32 procent u robustních, 36 procent u křehkostí ohrožených a dokonce o 45 procent u křehkých seniorů,“ uvádí příklad přínosu pro pacienty, u nichž se v takovém stádiu od léčby často spíše upouštělo.

MPI je univerzálnější i přesnější

Z oboru geriatrie vzešla již řada nástrojů pro komplexní posouzení zdravotního stavu seniorů, které mohou ve své praxi využívat lékaři všech odborností. Vždy se posuzuje oblast křehkosti, úroveň výživy a sebeobsluhy – existují též seznamy léků, které jsou pro seniory nevhodné kvůli vyššímu riziku výskytu nežádoucích účinků.

„Zejména větší nemocnice posuzování u komplikovaných geriatrických pacientů již využívají, například před onkologickými, urologickými nebo kardiologickými zákroky. MPI index ale hodnocení standardizuje a zpřesňuje a lze jej aplikovat bez ohledu na diagnózu. Navíc je vhodným nástrojem i pro organizaci zdravotní péče,“ vyjmenovává výhody nového indexu mluvčí P. Klusáková.

Podle prof. Evy Topinkové tím ovšem přínosy indexu MPI nekončí. Je totiž také třeba nahlížet ekonomické hledisko dnešní klinické praxe, při níž dobře míněné, ale neracionální nasazení některých druhů léčby může vést i ke zbytečnému plýtvání finančními prostředky, ze kterého pro pacienta neplyne žádný přínos, ba spíše naopak.  „MPI neslouží k rozhodování jen klinikům, ale umožňuje i efektivnější využití omezených zdrojů ve zdravotnictví a lepší plánování zdravotní péče. Pokud je například nákladná biologická léčba nasazena pacientům, kteří z ní neprofitují, a pouze je zatěžuje vedlejšími účinky, pomůže index MPI k racionálnímu rozhodnutí od léčby ustoupit, nebo ji vůbec nenasazovat, což vedle úspory přináší především zvýšení kvality v závěru života pacienta,“ uzavírá prof. Eva Topinková.

Filip Kůt Citores

(foto: Depositphotos, koláž: Tomáš Souček)



Více se dočtete ve Zdravotnických novinách č. 31-32/2017.

Objednejte si předplatné a získejte kompletní informace.

 

Roční předplatné 1456 Kč (52 čísel)

Jednotlivý výtisk 30 Kč

Distribuci zajišťuje společnost SEND Předplatné.

Roční předplatné 1196 Kč (52 čísel)

Jednotlivý výtisk 26 Kč

Distribuci zajišťuje společnost SEND Předplatné.

 

Share