Komu slouží šíření lží o mamografii? Její přínos je nezpochybnitelný

Před rakovinou prsu by se ženy měly mít zdravě na pozoru, panický strach je však zbytečný. Co mohou ženy dělat pro prevenci tohoto onemocnění a kdy by měly vyhledat odborníka? Jakým protivníkem jsou rakovině prsu současné diagnostické a léčebné možnosti medicíny a proč není namístě zpochybňování přínosu mamografického vyšetření, které možná mnozí čtenáři v médiích již zaznamenali? Na tyto a další otázky nám odpovídala expertka na mammární diagnostiku a bojovnice proti rakovině prsu MUDr. Miroslava Skovajsová, Ph.D.    

 

Rakovina prsu je asi jedním z největších strašáků žen. Je takový strach na místě?
Rakoviny prsu by se měly ženy „zdravě“ obávat, není ale dobré z ní mít panický strach. Obava musí vycházet z toho, že rakovina prsu je nejčastějším zhoubným nádorem žen. Optimismus, který je v problematice nádoru prsu na místě, vychází z toho, že nádory prsu jsou z velké většiny včas nalezitelné. Jedinou ověřenou metodou, která je schopná objevit nádor v malé velikosti, a dokonce i v preinvazivním stádiu, je kvalitní screeningová mamografie. Ženy, které mají z rakoviny prsu panickou hrůzu a právě proto nepřijdou na prevenci, protože se bojí, že jim v prsech něco objevíme, velmi riskují. Pokud přijdou až tehdy, kdy je nádor hmatný, nebo dokonce v lokálně pokročilém stavu, naplní se jejich nejhorší obavy. Jejich nádor bude špatně léčitelný nebo dokonce neléčitelný.

Laickou, ale i odbornou veřejnost je zapotřebí neúnavně edukovat. Nádory prsu rostou ve více, než 90 procentech pomalu, zejména v počátku a chovají se celkem předvídatelně. Na tom je postavena filozofie screeningové mamografie. Nádoru trvá podle různých studií několik let, než se s minimálního počátku stane mamograficky viditelnou lézí. To je ta chvíle, kdy je třeba využít zobrazovací schopnosti mamografu a nádor odhalit. Než nádor vyroste do hmatného stadia, uběhne ještě pár let, obvykle dva až tři roky.

 

„Český občan se jen pomalu probouzí z letargie, zejména muži přistupují k prevenci s postojem ‚až to přijde, tak to přijde‘“.

 

Toto schéma nám samozřejmě narušují nádory, které jsou od počátku agresivní. Na ty screeningová pravidla neplatí. Těchto rychle rostoucích nádorů s horší prognózou od počátku je méně než 10 procent. Je tedy nezbytné stále opakovat, že včasný záchyt nehmatného ložiska rakoviny u více, než 90 procent nově nemocných žen, znamená významné prodloužení života nebo dokonce úplné uzdravení. Za 15 let českého národního programu mamografického screeningu nádorů prsu již tisíce českých žen pocítilo profit z včasné diagnózy.

Co může žena dělat pro prevenci tohoto onemocnění?
Každý člověk, by měl v sobě nést povědomost, že zdraví je dar, že není samozřejmé, a že je třeba si ho chránit. Existují choroby, které přijdou jako smršť, nejsou včas odhalitelné. Lidé by však měli mít povědomost o preventabilních chorobách, kam některé nádory patří a tyto prevence zařadit do života. Český zdravotní systém poskytuje v současné době tři programy, kde je cílem odhalit včas nádorové onemocnění. Je to mamografický screening, screening nádorů děložního čípku a kolorekta. Český občan se jen pomalu probouzí z letargie, zejména muži přistupují k prevenci s postojem „až to přijde, tak to přijde“.

Naštěstí již více než 60 procent žen vnímá prevenci mamografem jako životní standard a součást životního stylu. Většina žen ví, že má od 45 let do konce života na mamografii jednou za dva roky nárok. Většina žen také ví, že v České republice existují akreditovaná screeningová centra, kam se mohou obrátit i v případě, že mají nějakou nejasnost nebo dokonce podezřelý klinický příznak. Nově se nechávají úměrně věku sonograficky vyšetřit ženy, které plánují těhotenství. Je rozšířena povědomost o tom, že některé ženy mají osobní riziko vyšší, než je běžný český průměr. Ženy z nerizikových rodin mají pravděpodobnost onemocnění rakovinou prsu okolo 8,5 procenta, což znamená, že 8,5 procenta žen onemocní rakovinou prsu kdykoli během života. Ženám, kterým onemocněla blízká příbuzná, riziko narůstá a jakmile překročí 20 procent, platí pro ně jiný preventivní režim, než u žen s obvyklým rizikem 8,5 procenta. Individuální preventivní režim indikuje klinický genetik, dohlíží nad ním klinický onkolog. Všechny potřebné informace pro kvalitní prevenci jsou dnes dobře dostupné.

Žena musí na prevenci prsní žlázy spolupracovat se svým gynekologem nebo praktickým lékařem. Český systém není zatím postaven na centrálním zvaní žen k preventivní mamografii, jak je to běžné v zemích s delší screeningovou tradicí. V České republice je vstupenkou žádanka, kterou je povinen gynekolog nebo praktický lékař pověřený zodpovědností za prevenci vystavit.

 

„Trpělivě ženám vysvětlujeme, že prevence jejich prsů neleží jen na schopnostech zobrazovacích přístrojů a lékařů, ale že je z 50 procent také jejich záležitostí. Každá žena by měla svá prsa dobře znát.“

 

Jak často by měla žena provádět samovyšetření? Kdy by měla zpozornět a zvážit návštěvu odborníka?
Prevence rakoviny prsu je děj, ve kterém má svou významnou roli i žena samotná, nejen lékař. Samovyšetření je důležité zejména pro mladé ženy, pro které není možno z mnoha důvodů zavést pravidelný screeningový program. Trpělivě ženám vysvětlujeme, že prevence jejich prsů neleží jen na schopnostech zobrazovacích přístrojů a lékařů, ale že je z 50 procent také jejich záležitostí. Každá žena by měla svá prsa dobře znát. Některé ženy se toho obávají, nerozumějí pohmatovému nálezu, který, přestože může jít o zcela normální nález, může být zdrojem jejich úzkosti. Je ideální, pokud se žena již v mladém věku přijde vyšetřit a poté, co je ujištěna, že její prsy jsou v pořádku, měla by začít s pravidelným samovyšetřením. Samovyšetřování je ideální provádět v ty dny, kdy menstruace končí, prs je měkký, nebolestivý a dobře prohmatný. Žena v předscreeningovém věku, která si provádí samovyšetření každý měsíc a jednou za několik let přijde na vyšetření ultrazvukem, dělá pro své zdraví maximum. Při kontrolách se také dozví, jak se její žláza postupně mění na post-fertilní typ, kdy vyšetření prsu přebírá plně mamografie.

Mimo hmatného nálezu existuje ještě několik dalších varovných známek, které by měla žena znát a pokud je na svých prsech zjistí, měla by bez otálení přijít do screeningového centra. Jde především o krvavou sekreci z bradavky, neurčité nebolestivé zarudnutí kůže, o hmatnou bulku v podpaždí nebo v okolí prsu, nebo může jít o změny kůže prsu ve formě prosáknutí. Žádanku na tato diagnostická vyšetření může vystavit jakýkoli klinický lékař.

 

Odhadovaná celosvětová úmrtnost na rakovinu prsu v roce 2012

Jak byste zhodnotila současnou úroveň screeningu rakoviny prsu v České republice a celkový stav prevence v této oblasti?
V České republice klesla úmrtnost na rakovinu prsu od zavedení screeningového programu v roce 2003 o 30 procent. Jelikož máme kvalitní data Národní onkologického registru od roku 1977, můžeme odděleně hodnotit přínos preventivní mamografie a nových léčebných postupů. Studie OECD potvrzují, že Česká republika udělala ve srovnání s ostatními zeměmi Evropy „skok desetiletí“ a v úmrtnosti na rakovinu prsu se dostala pod evropský průměr. Je to fantastický úspěch. Opustili jsme skupinu postsocialistických zemí a blížíme se k německým a rakouským datům.

Jediným cílem preventivní mamografie je snižování úmrtnosti. To se nám v České republice daří, jak jsem zmínila. K tomu, abychom se plně přiřadili k zemím s ještě lepšími výsledky, chybí jediné – vyšší účast žen v pravidelném screeningu. Dosaženou účast 61 procent po 15 letech fungování programu je možno vnímat pozitivně, účast však v posledních letech nenarůstá, stagnuje.

Další snižování úmrtnosti na rakovinu prsu může přijít jen ruku v ruce s nárůstem počtu žen, které do screeningu přijdou a budou přicházet opakovaně. Kvalitní dvakrát ročně validovaná screeningová data jasně prokazují, že nádory nalezené mamografickým screeningem jsou v 75 procentech nádory v nízkém stadiu a proto dobře léčitelné a s dobrou prognózou. Naopak v téměř 40 procentní skupině žen, které na screening nechodí a přicházejí proto až s hmatným nádorem, dominují T2  a vyšší klinická stádia, která současná medicína léčí za cenu mnohem vyšších nákladů s nižším efektem pro budoucnost ženy.

V oboru působíte již řadu let, jak se za tu dobu posunula prevence a léčba rakoviny prsu? Jaké perspektivy mají dnešní pacientky při zjištění problému oproti pacientkám v minulosti?
Mammární diagnostika a léčba nádorů prsu se zcela změnila. Dokladem efektivity screeningu a diagnostiky a zlepšování léčebných možnosti je, že neustále přibývá žijících žen, které prošly léčbou pro nádor prsu. V současné době žije v České republice neuvěřitelný počet převyšující 80 tisíc žen, které jsou buď zcela vyléčené, nebo jsou ve stadiu remise, kdy žijí zcela kvalitní plnohodnotný život. Je paradoxní, že o většině žen tento fakt jejich okolí neví. Při včasné diagnóze, kterou následuje jednoduchá léčba, totiž nedojde k odhalení tohoto často ještě tajemství. K určitému odtabuizování nádorové nemoci prsu samozřejmě došlo, pokud však žena může situaci, kterou často vnímá jako selhání svého ženství, zachovat v tajnosti, udělá to. Mezi lidmi pak spíše kolují příběhy žen, které nedopadly dobře.

Když jsem s mammární diagnostikou v osmdesátých letech začínala, zcela převažovalo, že ženy podstupovaly léčebnou ablaci a exenteraci uzlin v podpaždí. Dobře si vzpomínám na boje, které sváděli osvícení chirurgové, kteří využívali zlepšující se diagnostiky a přestali provádět úplné odstranění prsu. Díky těmto průkopníkům jsou dnes prs záchovné výkony: tumorectomie, lumpectomie, kvadrantectomie a odstraňování pouze sentinelové uzliny naprostým standardem. Nikdo si už nedokáže postup diagnostikování nádoru přestavit bez předléčebné biopsie, bez znalosti histochemických parametrů nádoru a následného lokálního stageingu. Označení nehmatného nádoru před chirurgickým výkonem, nebo dokonce označení operačního pole je dalším standardem.

„Dnes diagnostikujeme ložiska, která jsou minimální nebo dokonce ve tkáni prsu zcela ukrytá. Diagnostika nehmatných a také ‚in situ‘ neinvazivních nádorů, která mívala před rokem 2000 nádech detektivního příběhu, je dnes běžnou rutinou.“

Klesá počet žen, které nosí epitézu. Když se nemůže prs zachovat, přichází rekonstrukční výkon indikovaný onkologem v bezpečném intervalu po léčbě. Dokonce i tolik obávané ztrátě vlasů při léčbě chemoterapií se dá předcházet chlazením vlasových kořínků pomocí speciálních čepic. Chemoterapie jsou lépe snášené, existuje mnoho podpůrných přípravků, které změkčují nepříjemné vedlejším účinky léčby. Po radioterapii již nevidíme poškození kůže, osobně jsem se nesetkala v posledních 20 letech s dříve obávaným poškozením perikardu. Výpočty umožňují přesné zaměření zářeného pole, i když je nepravidelné. Používáme ozařování spojené s výkyvnou technikou. To vše jsou pokroky, o kterých jsme před rokem 2000 nesnili.

Ve výčtu přínosů nechávám na konec ohromné změny, které jsme učinili v mamografii. Dnes diagnostikujeme ložiska, která jsou minimální nebo dokonce ve tkáni prsu zcela ukrytá. Digitální mamografie, kterou standardně všechna screeningová akreditovaná pracoviště používají, je schopná nám ukázat i naznačené změny, které nenápadné nebo skryté ložisko okolo sebe způsobuje. Diagnostika nehmatných a také „in situ“ neinvazivních nádorů, která mívala před rokem 2000 nádech detektivního příběhu, je dnes běžnou rutinou.

Pokrok v mamografickém a u mladších žen i v sonografickém zobrazení, magnetická rezonance, pozitronová emisní tomografie, to všechno dohromady vede k dokonalému zpřesnění diagnózy a personalizovanému stanovení léčby.  Zcela vymizela dříve běžná praxe, kdy žena po operaci zjišťovala, zda jí byl prs zachován, kdy dokonce dávala před operací souhlas s možnou ablací.

Odhadovaná celosvětová incidence rakoviny prsu v roce 2012

Základním vyšetřením je stále mamografie, která je ovšem některými lékaři zpochybňována jako nedostatečně průkazná. Jak vy sama hodnotíte přínos této vyšetřovací metody? Jaké další diagnostické alternativy existují a jaká je jejich průkaznost?
Nikdo z nás odborníků nepředpokládal, že někdy bude muset obhajovat mamografii jako dosud jedinou nejprůkaznější metodu snižující úmrtnost na rakovinu prsu. Lámu si hlavu, komu dělá dobře šíření lží o efektivitě screeningových programů. Ověřená česká data, jak jsem již zmínila, potvrzují naopak vysokou efektivitu screeningové mamografie. V době Facebooku a dalších komunikačních médií se hoax šíří s neuvěřitelnou rychlostí. Nasedá na nevzdělanost laiků v této problematice. Pseudoinformace se dokonce dostávají do hlavních televizních zpráv, ale i do čtených internetových medií.

Mamografie využívá měkkého záření, které se vlnovou délkou nejvíce podobá záření z běžného přírodního pozadí, také kosmickému záření. Převedeno na srozumitelnou informaci: při jedné mamografii obdrží žena dávku záření, které je běžně vystavena po 15 dnů života. Nehodí se tak mluvit o zátěži. Další rentgenové metody jako je běžná skiagrafie nebo CT vyšetření představují mnohem vyšší zatížení organismu.

Žádná zdravotnická metoda není stoprocentně efektivní. Ze všech vyšetřovacích metod, které jsou schopny zobrazit prsní žlázu, však stojí mamografie nejvýše. Dobré pracoviště má podle evropských doporučení tolerovanou chybovost okolo 8 procent. Ta sedále snižuje doplňujícími postupy, především sonografií, která může v určitých případech přidat zásadní informaci, přestože sama o sobě nemůže být screeningovou metodu pro ženy v post-fertilním věku. Co se týká dalších metod, které pro jejich obskurnost raději nebudu jmenovat, sbírám kazuistiky, které dokazují jejich neúčinnost.

Mezi ženami je stále populární plastická operace prsou. Technicky jde o ryze chirurgickou záležitost, jak se ale na tento zákrok dívají odborníci jako vy?
Z psychologického hlediska do jisté míry výkony plastické chirurgie chápu, rozhodně je ženám nerozmlouvám. Čím jsem starší, tím více však vidím, že si ženy dohánějí pocit ženskosti nepříliš šťastnou cestou. Více rozumím rozhodnutím ke zmenšovací operaci, objem a váha gigantických prsů přináší ženě každodenní problémy s pohybem i s oblékáním. Pokud žena touží po zvětšení prsu implantátem, měla by si uvědomit, že bude nosit na hrudníku cizí tělesa, se kterými se každý organismus utkává jinak. Že jim vložený implantát může způsobit různé druhy komplikací, a že také žádný implantát není na celý život. Vyšetření prsu s vloženým implantátem ve screeningu není problémem. Mamografii prsu s implantátem, při které se vyhodnotí žláza, provede speciálně školená radiologická asistentka. Nezbytný doplňující ultrazvuk, který posoudí kvalitu implantátu, provádí školený radiolog.

 

„Přes veškerý chaos funguje české zdravotnictví dobře a s vysokou kvalitou. Žije z altruismu zdravotníků. Nedá se však přehlédnout, že nastupující generace lékařů i sestřiček vidí věci jinak…“

 

Na závěr trošku odbočíme od medicíny k systému zdravotnictví. Jste totiž i předsedkyní okresního sdružení České lékařské komory na Praze 4. Jaké tři věci v našem zdravotnictví považujete za nejproblematičtější a které věci byste ve zdravotnictví – v oblasti legislativy – určitě změnila, kdybyste mohla?
Není dne, abych se nad fungováním českého zdravotnictví nezamýšlela. Financování zdravotnictví je postaveno na chvályhodném principu solidarity, to jsme si přinesli z předchozího režimu. Občané České republiky považují za samozřejmé, že když potřebují transplantovat nová játra, dostanou je, nic nepřiplácejí. Neoceňují však výjimečnost tohoto přístupu, přetrvává pocit, že zdravotnictví je bezplatné. Zapomínají, že společný poklad, ze kterého je hrazena zdravotní péče vytváříme každý měsíc povinným odvodem zdravotní a sociální daně.

Pro užívání společného jmění však nejsou stanovena přehledná pravidla. Peníze redistribuuje 7 pojišťoven, které se ve svých plánech chovají velmi podobně, a které nemají žádnou zodpovědnost za zdravotnickou síť. Rovněž ministerstvo zdravotnictví nemá a ani nemůže mít zodpovědnost za efektivní síť, nedisponuje pokladem. Platidlem jsou body, které stejně jako dříve bony různě mění svou hodnotu. Bony jsme si sháněli levné, body se snažíme navyšovat. Bodování nemá nic společného se skutečnou hodnotou zdravotnických výkonů.

Nemocnice fungují v paušálech, které ještě více zastírají skutečnou hodnotu práce zdravotníků, ceny léků a materiálů. Mediálně se přesvědčujeme, že máme bezplatné zdravotnictví, pacient však platí různě pojmenované úkony. Všichni víme, že zdravotnictví jednozdrojové není jednozdrojové. V tomto světle působí zcela neprofesionálně rozhodnutí ústavního soudu o nemožnosti připlatit si. Realita je prostě jiná. Potřeby se nakonec navzdory zákonům prosadí. České zdravotnictví se stalo nepřehledným a přebujelým. Ani pacient není veden k racionálnímu využívání zdravotnických služeb, podporován médii, ale i politiky se stal pánem bez zodpovědnosti.

Toto jsou moje noční můry. Nejde jen napsat další těžko konzumovatelné zákony. Jde o to o českém zdravotnictví mluvit bez emocí a reálně. Přes veškerý chaos funguje české zdravotnictví dobře a s vysokou kvalitou. Žije z altruismu zdravotníků. Nedá se však přehlédnout, že nastupující generace lékařů ale i sestřiček vidí věci jinak. Ochota dotovat systém vlastním nasazením započala sestupnou křivku.

Filip Kůt Citores

Foto: Archiv Miroslavy Skovajsoové
Mapy: IARC, WHO, Globocan 2012


Více se dočtete ve Zdravotnických novinách č. 22/2018.

Objednejte si předplatné a získejte kompletní informace.

Roční předplatné 1456 Kč (52 čísel)

Jednotlivý výtisk 30 Kč

Distribuci zajišťuje společnost SEND Předplatné.

Roční předplatné 1196 Kč (52 čísel)

Jednotlivý výtisk 26 Kč

Distribuci zajišťuje společnost SEND Předplatné.

 

 

Share