Komentář právníka: Žijeme v potěmkinovském zdravotnictví

Nejde o „první“ soudní rozhodnutí o výjimečné úhradě. Městský soud už na jaře 2016 (ve věci doplatkového sluchadla) podal výklad, který se už přes rok přednáší pro revizní lékaře i pacientská sdružení.

Nejde ani o průlom ve věci léčby – jen z naší praxe jsem recentně dosáhl schválení nehrazené bionické nohy (za zhruba 150 tisíc), enzymové léčby pro fenylketonuriky (skupina dětí pěti maminek u čtyř různých pojišťoven, roční náklady na jedno cca 500 tisíc), „vyhráli“ jsme také mediálně známý případ dítěte se spinální muskulární dystrofií (léčba za přibližně 6 milionů korun ročně), i u pacientů s různými rakovinami od spolupracujících sdružení vím o cca 20 „velkých“ případech.

Statisticky, pokud se vezmou i drobnější věci (v řádu desetitisíců), je žádostí o výjimečnou úhradu za rok asi 10 tisíc jen u VZP, z toho většina úspěšných, ve financích to dělalo cca miliardu.

O svůj právní nárok je třeba se poprat

Soud skoro určitě „nerozhodl, že pojišťovna proplatí“. Jsme ve správním soudnictví, takže nejspíš jen zrušili zamítavé rozhodnutí VZP a „hodili jim to zpátky“ k novému rozhodnutí. Nanejvýš mohl soud dát pokyn, jakými úvahami se má VZP v novém rozhodnutí řídit.

Domnívám se nicméně, že pacientské spory o § 16, resp. o přístup k péči obecně jsou trend. Žijeme v potěmkinovském zdravotnictví, kde máme de iure široký bezplatný nárok, reálně se ho ale nedobereme – nemocnice mají finanční limity, u nových léků trvá i několik let než byrokracií u Státního ústavu pro kontrolu léčiv projde stanovení jejich úhrady atd., systém se snaží osekávat náklady, kde to jde. Zbraní proti tomu je jen to, že se pacient (nebo příbuzní či blízcí) o teoretický právní nárok poperou a učiní ho reálným. Podle mého skromného názoru je to dobře, protože to pojišťovnu nutí chovat se jako pojišťovna – to znamená ne pouze přerozdělovat vybrané peníze, ale skutečně se podívat na každý „pojistný“ případ a férově posoudit, jaká léčba a v jaké ceně se má uhradit. Spory o úhradu péče mají probíhat mezi pojištěncem a pojišťovnou, nemá jimi být „trápen“ lékař.

JUDr. Ondřej Dostál, Ph.D., LL.M.,

PwC Legal



Více se dočtete ve Zdravotnických novinách č. 04/2018.

Objednejte si předplatné a získejte kompletní informace.

 

Roční předplatné 1456 Kč (52 čísel)

Jednotlivý výtisk 30 Kč

Distribuci zajišťuje společnost SEND Předplatné.

Roční předplatné 1196 Kč (52 čísel)

Jednotlivý výtisk 26 Kč

Distribuci zajišťuje společnost SEND Předplatné.

 

Share