Kolik máme stomatologů? A kolik jich vlastně potřebujeme?

Hned na začátku musím zcela bez obalu říci, že ani na jednu z obou otázek v titulku nikdo nemá exaktní kvalifikovanou odpověď, a to přesto, že jsme svědky velmi plamenné debaty o nedostatku zubních lékařů, koneckonců lékařů vůbec, jejímž důsledkem je překotné přijímání cizinců i bez dostatečné kvalifikace a zvažování otevírání nových stomatologických fakult, či dramatické zvýšení počtu přijímaných studentů a v neposlední řadě mnohá řešení typu krajských stipendií.

 

Kolik máme zubních lékařů?

Každý praxi vzdálený teoretik namítne, že není jednodušší otázky. Přesný počet zubních lékařů mají v našem státě evidovat minimálně dvě organizace. Jednou je státní Ústav zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS), druhou, a to zejména, Česká stomatologická komora (ČSK), u které se má každý zubní lékař registrovat. A aby toho nebylo málo, poměrně přesnou evidenci mají i zdravotní pojišťovny a zubní lékaře registrují také například krajské úřady, ale též hygienická služba. Kde je tedy problém?

Počet registrovaných zubních lékařů formálně dramaticky roste. Česká stomatologická komora registruje už přes 10 000 zubních lékařů, což je naprosto nebývalý počet, a ten navíc rekordní dynamikou narůstá. Bližší pohled do statistiky nám ukazuje významně narůstající počty mladých stomatologů oproti době před několika lety a též velmi významný příchod stomatologů ze zahraničí, jejichž počet se začíná blížit jedné desetině, ale může brzo dosáhnout třeba i třetiny (podle podaných žádostí o práci v ČR). Nelze tedy říci nic jiného, než že vášnivá diskuse o absolutním nedostatku stomatologů se letmým pohledem do statistiky volně přístupné na internetu ukáže zcela nesmyslnou. Zubních lékařů je více než dost.

 

Počet lékařů neodpovídá počtu úvazků

Jinou otázkou je porovnání úvazků proti historickým datům. Neexistuje a ani nemůže existovat přesná evidence, kolik času stráví ten či onen lékař ve své ordinaci (tím se liší systém třeba od nemocnic). Celá řada registrovaných zubních lékařů jsou důchodci, kteří buď nepracují vůbec, nebo jen na velmi zkrácený úvazek. Dále je v registraci celá řada žen na mateřské dovolené. Velká část stomatologů jsou nyní lékaři vlastně v důchodovém věku, ale tito de facto podnikatelé nechtějí nebo nemohou odejít „do penze“ tak, jak se před pár lety předpokládalo. Statisticky tvoří pracující důchodci největší chybu v odhadu reálné pracovní síly, neboť často pracují, pochopitelně, jen omezenou dobu. Méně hodin v týdnu pracuje během roku i řada žen, obor se dramaticky feminizoval, a to též problematizuje porovnání třeba s rokem 1989. Navíc existuje skupina zubních lékařů, o kterých nikdo nic neví. Nekomunikují, nezdržují se na stálé adrese, neplatí příspěvky komoře a už vůbec nezasílají data do ÚZIS. Takových je asi jedno procento. Nikdo neví, zda a kolik pracují někde jinde v České republice nebo v zahraničí (to asi spíše), anebo možná odešli mimo obor. Přesto není možné je jen tak vyškrtnout z evidence. Počet zubních lékařů je uměle zvýšen i tím, že přijde celá řada zahraničních lékařů, zkusí si u nás praktikovat, zaregistrují se, popřípadě i nadále platí členské příspěvky, ale fakticky po většinu času a nebo dokonce po celý rok jsou ve své domovině, což je typicky Slovensko nebo Ukrajina, či si třeba „odskakují“ dále na západ. No a aby těch složitostí nebylo úplně málo, postupně se rozvíjí skupina lékařů pracujících na hranici legality. Jsou to bez výjimky lékaři, kteří nepotřebují smlouvu se zdravotní pojišťovnou a příležitostně pracují obvykle při ošetřování cizinců s tím, že do naší republiky přijedou, stráví zde několik hodin nebo dní a zase odjedou. Takoví nikde neregistrovaní lékaři jezdí ze zemí bývalého Sovětského svazu, ale i ze Západu. Jsou to ale zatím jen jednotlivé případy, které nemají statistický význam a uvádím je jen pro úplnost. Třeba v Londýně ale tvoří masivní část a se zvyšující popularitou Prahy jich u nás asi bude přibývat.

Závěr: Podle sofistikovaných odhadů, které jsem slyšel od řady specialistů pracujících na příslušných úřadech, a z vlastní zkušenosti i analýzy dat mohu počet stomatologů přepočítaný na úvazky 1,0 odhadnout minimálně na šest a půl tisíce, spíše více. To je počet, který je ustálený v České republice už po velké množství let. Pokud je pravdivý, a to je vysoce pravděpodobné, pak není nedostatek zubních lékařů ani numerický, ani faktický.

Problém venkova

Z čeho tedy vychází nepřeslechnutelná mediální panika? Klíčové jsou komplikace dané úhradovým systémem, o těch ale budu mluvit následně. Dalším klíčovým momentem je postupující urbanizace. Lidé se stěhují do velkých měst, popřípadě jsou ochotni působit v místech zajímavých z hlediska ekonomického nebo životním stylem. Mladá generace lékařů se tak drží metropolí, ale zejména starší pacienti dožívají na venkově a v malých městech, kam lékaři vesměs zamíří jen z nouze, anebo v ideálním případě proto, že odtamtud pocházejí.

 

„Vášnivá diskuse o absolutním nedostatkustomatologů se letmým pohledem do statistiky volně přístupné na internetu ukáže zcela nesmyslnou.“

 

S vylidňujícím se venkovem ubývá tamtéž i lékařů (to se týká samozřejmě i všeobecných lékařů). Pacienti jsou často hrdí, že se jejich děti „uchytily“ v Praze, ale žádají, aby děti někoho jiného přišly do jejich malého města a staraly se o ně. To obtížně vyřešíme absolutními počty stomatologů, neb většina pacientů nemá problém za lékaři cestovat, a tak vlastně není v místě dostatečná a zejména koupěschopná poptávka. Možným řešením jsou jen nejrůznější finanční či naturální dotace za provozování praxe na venkově, popřípadě dotovat pro část populace jejich zdravotnímu stavu adekvátní dopravu, což při malých vzdálenostech v ČR není asi ani nákladné. Nebo prostě pacientům vysvětlit, že je lépe cestovat dvakrát do roka o pár kilometrů dále za oblíbeným lékařem, než mít za drahé daně třeba frustrovaného, přiděleného lékaře „pod nosem“. To je ale rozhodnutí politické. Stomatologická komora může pomoci metodicky s předáváním praxí od staších kolegů k mladším (stále málo zažité, jak vše provést), komunikovat se samosprávami, lékařské fakulty mohou vyslat mediky na praxi na venkov, více ale proti populačním trendům dělat nelze.

Zdravotní pojiš’tovny by měly pomoci rozumnou územní politikou – zvýhodňovat místa, kde mají problém pokrýt poptávku, a hlavně bezhlavě nevydávat „nové smlouvy“, neboť tím devalvují cenu praxí v odlehlých místech a starší kolegové pak nemají naději, že by svou ordinaci výhodně předali.

Stomatologů je tedy dost, ale je pravda, že v řadě míst je jich méně, než byli lidé zvyklí, a někde je dokonce dojezdová vzdálenost větší než dříve, ovšem podobná té do nemocnice či na „středisko“.

Kolik vlastně potřebujeme zubních lékařů?

Tady už přesnou odpověď nejenom že neznáme my, ale nezná ji v podstatě nikdo na světě.

Stomatologie prochází obrovskou revolucí, která zcela mění náplň tohoto oboru. Ve vyspělých zemích, jakými jsou Německo, Švýcarsko, Velká Británie a třeba Spojené státy, vlivem zlepšené hygieny dutiny ústní a kvalitní prevence (výuka na školách, dobrovolníci) a v neposlední řadě i díky obavě rodičů z vysokých nákladů na stomatologickou péči, která se obvykle hradí tak či onak přímo z kapsy pacienta, dramaticky ubývá zubních kazů. Za dobu mé kariéry, tedy za 25 let, se počet kazů u dětí zmenšil asi na pětinu. Z toho následně plyne i úbytek léčby komplikací kazů (endodoncie, protetika a nakonec i méně extrakcí). Skutečná potřeba stomatologické péče dramaticky klesá.

Na straně druhé jsme svědky zvýšených nároků pacientů i lékařů na kvalitu ošetření, která si žádá mnohem delší čas. Během čtvrtstoletí neměříme ve stomatologii na milimetry, ale na mikrometry; operační pole pozorujeme mikroskopem a nevybíráme ze čtyř odstínů, ale z desítek a stovek kombinací. Řada „křivých zubů“, které dnes „rovnáme“, by byla tehdy ozdobou filmových hvězd, málokdo si tehdy nechával chrup bělit. A ztráta chrupu už neznamená konečnou stanici v podobě celkové zubní náhrady ale s pomocí zubních implantátů se de facto vše znovu opakuje. Tento obrovský pokrok, s nímž v jiných oborech jen málokdo hledá analogii, je nejenom náročný technicky, ale ošetření každého pacienta trvá mnohem déle, a tak je jakoby nedostatek zubních lékařů. Jenže jejich práce méně a méně spadá do toho, co chápeme pod množinou zdravotní péče, na kterou by měl pojišťovat povinně stát. Nikdo dnes neví, zda s úbytkem zubních kazů opravdu klesne zájem o stomatologii, až se vymění generace, anebo zda stomatologové vymyslí tolik možných ošetření, že jich i tak bude potřeba více než kdysi…

Odhad komplikuje dříve zmíněná feminizace a „přesluhování starších kolegů“, obě skupiny nepracují obvykle plných čtyřicet hodin týdně, popřípadě je omezují zdravotní problémy vlastní či dětí.

A stomatologii postihla i past specializací. Jestliže dříve drtivou většinu zubních lékařů tvořili „praktici“, kteří až na některé výjimky poskytovali komplexní služby, dnes se specializují a z toho vyplývá neustále kolísající poptávka po té či oné specializaci. Tu je velký nedostatek ortodontistů, jindy endodontistů či chirurgů. Známe to ze všeobecné medicíny, kde ještě větší bariéry mezi obory prakticky vylučují „dostatek lékařů“. Než se člověk doškolí, už je potřeba někde jinde….

Dvouhrbý velbloud v populační křivce…

Dočasným faktorem omezujícím dostupnost stomatologické péče v České republice je jakýsi dvouhrbý velbloud v populační křivce, kdy nyní máme mnoho starších kolegů a mnoho absolventů. Z mnoha důvodů chybí střední generace, která má být nejvýkonnější (slabé populační ročníky, rekvalifikace mnoha lidí po „sametové revoluci“, dříve menší kapacita univerzit). To ale během několika let pomine, vlivem urychlující se imigrace asi rychleji, než jsme si ještě před pár lety mysleli. Některé fakulty už nyní omezují počet studentů, neboť pro ně nevidí uplatnění na trhu a chtějí se při omezených zdrojích spíše zaměřit na kvalitu, což je asi rozumné.

…a odvrácená strana svobodné volby lékaře

Nedostatek lékařů je i ryze subjektivní. Dříve měli pacienti lékaře „přiděleného“, dnes mají možnost si vybírat. Tak je i v centru Prahy řada pacientů nespokojená se svým zubním lékařem, hledá jakéhosi ideálního a lamentuje na malou nabídku. Jenže počet vysoce kvalitních zubních lékařů, s kterými jsou zároveň pacienti spokojeni, bude vždycky nedostatečný, tak jako je obecně nedostatek vysoce talentovaných a příjemných pracovitých lidí v jakékoliv profesi. Zejména když pacienti očekávají, že takový výjimečný lékař bude stát stejnou, ne-li menší částku než řekněme lékař, s kterým byli doteď nespokojeni. Jenže nespokojenci, to je ta pravá pastva pro média, která jejich subjektivní vidění nafouknou do malé tragédie.

Nízké úhrady od pojišťoven…

Dalším zcela jasným faktem je, že mladá generace lékařů odmítá pracovat pro zdravotní pojišťovny. Český zdravotní systém neposkytuje příliš kvalitní úhrady za stomatologickou péči a třeba zhotovení zubní výplně za peníze poskytované zdravotní pojišťovnou je většinou v potřebné kvalitě prakticky nemožné. Ve venkovských oblastech je těžké získat od pacientů částky za přímo hrazené výplně, které by kompenzovaly ztráty z pacientů ošetřovaných „na pojišťovnu“. Nejde o prvoplánovou touhu po mamonu. Například zubní výplň hrazená pojišťovnou neodpovídá kvalitou požadavkům na soudobou péči a neodpovídala by ani v roce 1989. Proti tomu stojí apel státu a mnoha občanů na „bezplatnost“. Výsledkem jsou kompromisy, které prostě mnozí odmítají udělat. Je to trochu jako kdyby dnes někdo nutil chirurga operovat bez CT vyšetření a používat šicí materiál, léky a nástroje čtyřicet let staré…

… a rizika registrace pacientů

Nikoli posledním důvodem relativního nedostatku lékařů je, že pacienta pro většinu ošetření musíme takzvaně registrovat, což je s trochou nadsázky závažnější slib než manželství. Jakmile jednou lékař někoho registruje, musí si od něj nechat prakticky cokoli líbit. Jedinou možností odmítnutí registrace je naplněná kapacita. A tak spousta zubních lékařů svou kapacitu uměle omezuje, aby nemuseli přijímat další pojištěnce. Oni by je i rádi ošetřili, ale uzavřít „závazek věčný a neodvolatelný“, to odmítají. Zkušenost z měst, kde se pacienti neregistrují a chodí toliko na akutní ošetření (to možné je), jako je Praha, ukazuje, že i pro pacienty, kteří nejsou schopni mnoho platit, není problém najít lékaře za předpokladu, že tento lékař není povinen se zavázat starat se o ně až do konce jejich života.

Takže jaké je shrnutí? Stomatologie prochází radikální proměnou, na jejímž konci bude jiná struktura zubních lékařů. Bude to velmi feminizovaný obor s velkým množstvím pracovníků pracujících na zkrácený úvazek, často superspecializovaných. Velká část zubních ošetření nebude asi postupně hrazena zdravotními pojišťovnami (se snižující se incidencí zubního kazu) a bude mít spíše charakter zlepšení vzhledu. Absolutní nedostatek zubních lékařů v České republice není a pokud je, jedná se o lokální problém a je otázka, zda tento nedostatek je skutečně závažným. Možná se jen změnila zvyklost, kdy pacienti musejí za lékařem, kterého dříve měli v docházkové vzdálenosti, dojíždět, například 10 kilometrů. Máme nedostatek zubních lékařů, kteří jsou schopni kvalitně pracovat za peníze za úhrady zdravotních pojišťoven. Tak jako bychom měli nedostatek čehokoli, kdyby byli poskytovatelé též nuceni do podnákladových cen. A máme naprostý nedostatek lékařů ochotných pacienty registrovat.

Pokud budeme řešit tyto problémy tak, jak jsou, nemusíme investovat do nových vysokých škol, nemusíme k nám pouštět lékaře s nižší kvalifikací ze zahraničí, ale stačí nastavit finanční parametry tak, abychom měli dostupnost a kvalitu na úrovni, na které se domluvíme.

Autor: Doc. MUDr. Roman Šmucler, CSc., LF UK Praha, prezident-elekt České stomatologické komory

(foto: archiv Romana Šmuclera)

 

zdroj: Roman Šmucler
doc. MUDr. Roman Šmucler, CSc.

 

 

Článek je ze Zdravotnických novin č. 8/2017.

Objednejte si předplatné a získejte více informací.

 

TIŠTĚNÁ VERZE PRO LÉKAŘE (s odbornou přílohou ZN Plus) – ON-LINE OBJEDNÁVKOVÝ FORMULÁŘ >

Roční předplatné 1196 Kč (52 čísel)

Jednotlivý výtisk 26 Kč

Distribuci zajišťuje společnost SEND Předplatné.

Roční předplatné 988 Kč (52 čísel)

Jednotlivý výtisk 22 Kč

Distribuci zajišťuje společnost SEND Předplatné.
Share