Co bolí českou stomatologii?

Pacienti si přejí to nejlepší ošetření a stomatologové jim špičkovou péči rádi poskytnou. Otázkou je, zda je dnes vůbec možné nabídnout pacientům to nejlepší z oboru a zároveň na to nedoplácet. Zubní lékařství je jedním z nejrychleji se vyvíjejících oborů a v posledních několika desetiletích jsme svědky mnoha doslova historických změn, a to především na poli materiálů a technologií. To, co bylo dříve neléčitelné, dnes mohou stomatologové správně ošetřit a pacienti tak mají přístup k mnohem kvalitnější péči než kdykoliv v minulosti. Tedy alespoň teoreticky. Praxe je mnohem složitější.

 

S vývojem oboru je stále naléhavější otázka úhrady zákroků, přesněji: co lze ještě v dnešní době považovat za standardní péči a co je definitivně překonané, zastaralé, v určitých případech dokonce prokazatelně škodlivé. Typickým příkladem je například ošetření kořenových kanálků. V minulosti byla jedinou terapií terapie extrakční. Dnes se dá zachránit téměř nemožné s přívětivou prognózou zubu na několik let. S endodoncií (ošetřením kořenových kanálků) se rozmohla i reendodoncie, kdy zachraňujeme zuby po nedokonalém předchozím ošetřeních kořenových kanálků. Jen těžko si lze představit situaci, že by stomatologové záměrně (!) ignorovali novinky ve svém oboru a nesnažili se svým pacientům nabídnout vždy to, co je podle nejnovějších poznatků považováno za nejlepší možný postup léčby.

Tento přístup žel platí pro péči, kde si pacient léčbu sám hradí, popřípadě tam, kde se podílí na financování péče. Jakmile jsou stomatologické zákroky plně hrazeny zdravotními pojišťovnami, pak většina postupů odpovídá zhruba úrovni devadesátých let.

Na tuto neuspokojivou situaci upozorňují stomatologové již dlouhou dobu. Nikoliv proto, že by chtěli neadekvátně zdražovat péči a zatěžovat rozpočty pacientů. Důvod je zcela jiný. Mají-li stomatologové poskytovat kvalitní péči v souladu s vývojovými trendy svého oboru, pak nemohou být tlačeni do „rychlopéče“ v časové tísni, aby se vešli do tabulek pojišťoven, a nemohou zůstávat u předpotopních metodik a laciných materiálů. Je to nesmyslné, neetické a doplácí na to především samotní pacienti.

Co (ne)hradí pojišťovna?

Základní otázka, a tudíž také rozhodnutí, které musí udělat jak lékař, tak pacient, zní: smluvní, nebo nesmluvní? Nesmluvní pracoviště nemají proplácena ani akutní ošetření pacienta. Pro stomatologické smluvní vztahy platí, že lékař má povinnost seznámit pacienta se standardním ošetřením a teprve pak mu může nabídnout ošetření, při kterém použije nadstandardní materiály. Pacient musí s navrhovaným postupem vždy souhlasit.

Na přípravu pacienta, podání anestezie, preparaci kazu a výplň má stomatolog dle propočtů pojišťoven 5 min.“

Pacient má právo být seznámen před ošetřením s cenou výkonu a samozřejmě také nahlédnout do ceníku ordinace. Povinností lékaře je vystavit pacientovi potvrzení o úhradě. Tento postup bývá v praxi často zanedbáván. Mnoho pacientů už v minulosti udělalo špatnou zkušenost s tím, že nebyli řádně seznámeni s přesnými náklady za plánované ošetření a byl jim předložen pouze finální účet. Pojišťovny hradí také běžnou péči a ošetření, např. extrakci (vytržení) zubů, injekční lokální anestezie, léčbu onemocnění dásní či zánětu nervu, rentgenová vyšetření, zubní výplně (plomby – pouze amalgám) pak v rozsahu standardu.

Proč se propočty zubařů a pojišťoven tak liší?

Kde a jak tedy dochází k oné disproporci mezi cenami, které hradí pojišťovna, a skutečnou cenou výkonu, jak ji mají propočítanou stomatologické ordinace?

Problém je v tom, že zdravotní pojišťovny mají svůj ceník, podle kterého stomatologům proplácí výkony. V momentě, kdy má lékař špičkově vybavenou ordinace, jeho minutová kalkulace se pohybuje třeba kolem 50,-Kč. Pojišťovna za plombu lékaři proplatí cca 250,-Kč. To znamená, že na přípravu pacienta, podání anestezie, preparaci kazu a výplň má dle propočtů pojišťoven mít 5 min. Stomatolog musí mít spočítány ceny podle tzv. minutové kalkulace a z té pak vychází cena výkonů, které provádí. Jenomže cena výkonů tak, jak je počítají zdravotní pojišťovny, se od reálné ceny za stomatologickou péči zásadně liší. Pojišťovny totiž z nějakého ne zcela transparentního důvodu nekalkulují podle skutečných nákladů, takže úhrada za výkon je pouhou fikcí, která neodpovídá délce potřebné k řádnému ošetření a dalším běžným nákladům, které ordinace samozřejmě musí platit, tj. cena elektřiny, vody, materiálů, odvody za zaměstnance, leasingové splátky za vybavení ordinace apod.

„Je samozřejmé a správné, že si každý pacient přeje nejlepší možnou kvalitu péče a ošetření. Pro mnoho pacientů je však tzv. nadstandardní péče nedostupná.“

I když je z ekonomického hlediska pochopitelné, že zdravotní pojišťovny chtějí platit co nejméně a že nemohou proplatit všechno, je na druhou stranu neúnosné, aby stomatologové:

  1. přizpůsobovali léčbu nevyhovujícím ekonomickým parametrům, což v podstatě znamená vědomě poskytovat méně kvalitní péči nebo
  2. péči dotovali z vlastních prostředků.

Absurdní stav, v němž se celý náš obor v současnosti nachází, výstižně ilustruje leták vydaný Českou endodontickou společností, který srovnává „možnosti“ ošetření kořenových kanálků. V jednom sloupci si může pacient prohlédnout, co ho pravděpodobně čeká, když se nechá ošetřit tzv. „na pojišťovnu“, v druhém jsou informace o kvalitním ošetření, které si vyžádá osminásobně víc času, tedy místo 15 minut, celé dvě hodiny. Pokud si pacient vybere kvalitní ošetření, musí si jej uhradit sám.

Jaké možnosti má pacient?

Změnila se nejen česká stomatologie, změnil se i pacient. Výrazně se zlepšila celková informovanost české veřejnosti o nutnosti prevence v oblasti zubní péče. Povědomí o tom, že je potřeba se o svůj chrup starat, co mu prospívá a co všechno může nabídnout současná stomatologie, se rovněž značně posunulo k lepšímu. Také spolupráce pacientů je na úplně jiné úrovni, než tomu bylo ještě před 10 lety. S příchodem osvěty, týkající se prevence zubního kazu, paradontózy a dalších onemocnění dutiny ústní, i pacienti začínají cítit, že je vhodné nezůstat u tzv. standardu, ale že se jim vyplatí si za „nadstandardní“ služby připlatit. Tak jako u mnoha jiných oblastí lidské činnosti, i u stomatologie se pomalu začíná prosazovat vnímání, že co je tzv. „zadarmo“ se nemusí vždy vyplatit.

Už samotný pojem nadstandard je zavádějící a podsouvá pacientům myšlenku, že si připlácí za něco extra, za jakýsi luxus, bez něhož by se stejně dobře obešel.“

Je samozřejmé a správné, že si každý pacient přeje nejlepší možnou kvalitu péče a ošetření. Pro mnoho pacientů je však tzv. nadstandardní péče nedostupná, protože výdaje v řádech tisíců jsou nad jejich možnosti. Avšak i pacient, který si kvalitní péči zaplatit může, bude jistě zvažovat a porovnávat, zda je v tom skutečně takový rozdíl a jestli by se přece jen nedalo vyhnout se platbě. Pokud je zdravotní péče v České republice koncipována jako tzv. bezplatná, má každý z nás zcela přirozeně tendenci ušetřit, kde může.

Volba, před níž pacient stojí, ovšem není úplně férová. Už samotný pojem nadstandard je zavádějící a podsouvá pacientům myšlenku, že si připlácí za něco extra, za jakýsi luxus, bez něhož by se stejně dobře obešel. Jenomže kvalita zákroku není přepych, ale naprostý základ. Je něco jiného připlatit si v nemocnici za samostatný pokoj (ano, to je nadstandard) a zaplatit ve stomatologické ordinaci za to, že úkon byl proveden tak, jak má být proveden. Pokud se má změnit systém financování českého zdravotnictví, musí se v prvé řadě změnit či alespoň zpřesnit rétorika. To, co zdravotní pojišťovny označují za standard, je velmi často „podstandard“ a vůči pacientům je nekorektní a neetické tyto věci zaměňovat.

Co si myslí stomatologové?

Ošetření pacienta „na pojišťovnu“ je pro zubní lékaře problematické. Částky, které jsou za ošetření pojišťovnami proplácené, absolutně nekorespondují s reálnými náklady současné stomatologické péče. Zubní lékařství se vyvíjí závratným tempem a pojišťovny nestačí držet krok s novými materiály a technikami, které jsou pro nejnovější a zároveň mnohdy i nejvhodnější ošetření zapotřebí.

Zubní lékaři na rozdíl od např. praktických lékařů nemají nárok na kapitační platby (tzv. platba „na hlavu“), kdy lékař od pojišťoven dostává paušální částku za jednoho svého vedeného pacienta. Stomatolog spolupracující s pojišťovnami opravdu vydělá jen to, co vykáže pojišťovně. V praxi to znamená, že stomatologové spolupracující s pojišťovnami nemají jinou možnost, než mít co nejvíce pacientů a jejich ošetření provádět co nejrychleji, protože jinak by je dotoval. Úhrada od zdravotních pojišťoven je totiž nižší, než by bylo potřeba. Tlak na kvantitu se pochopitelně projevuje na kvalitě odvedené práce. To, co si laik většinou neuvědomuje a kde ještě dostatečná informovanost chybí, je skutečnost, že většinu zákroků, mají-li být provedeny bezpečně a pečlivě, nelze stihnout během 15 nebo 30 minut. Například kvalitně provedená fotokompozitní výplň v rozsahu dvou plošek lékaři zabere cca 2 hodiny.

Tam, kde jde o zdraví, je jediná přípustná kvalita – ta nejlepší.

Nedobře nastavený systém úhrad pochopitelně způsobuje nemálo negativních jevů. V minulosti například zubaři často vykazovali úkony, které neprovedli, právě proto, aby od pojišťovny dostali více peněz. Tento fenomén se s větší transparentností snad podařilo zkrotit. Podobné praktiky nicméně vedly k tomu, že důvěra veřejnosti v poctivost stomatologů byla povážlivě nalomena a dodnes se běžně setkáváme s nařčením, že zubaři jsou nepoctivci, kterým na pacientech nezáleží a jde jim hlavně o to, aby dostali co nejvíc peněz. K tomuto vnímání žel přispívá i zkreslený obraz toho, jaký je rozdíl mezi placenou a neplacenou zubní péčí.

A co dál?

Jakým směrem se v budoucnu bude ubírat česká stomatologie? Co mohou očekávat pacienti a co lékaři?

Jedním z možných řešení, jak narovnat propast mezi úhradami a reálnou praxí, by byla revize výkonů a plateb pojišťoven. Pojišťovny by v tomto modelu musely s vývojem stomatologie udržet krok a neustále aktualizovat svou databázi výkonů a materiálů. To by samozřejmě vedlo ke zvýšení nákladů zdravotních pojišťoven, kterým se už teď nedostává finančních prostředků na to, aby mohly hradit ceny nových léků a nejmodernějších metod léčby v takovém rozsahu, aby pacienti měli k dispozici tu nejlepší dostupnou péči.

Další možností jsou stomatologická pracoviště, která svým pacientům dávají vybrat, jak a za kolik ošetření provedou. Tento postup ovšem může vést ke snížení důvěry pacientů ke svým zubařům. Na rozdíl od výroby, kde nikoho nepřekvapuje, že stejná značka umí vyrobit dostupný produkt za nízkou cenu i špičkový, kvalitní výrobek, který stojí 5 krát více, u lékařů jsou měřítka vždy přísnější a je to tak správně. Pokud dá stomatolog pacientovi vybrat, jestli chce rychlý (rozuměj nekvalitní) zákrok zadarmo, nebo kvalitní úkon za úplatu, pak se není čemu divit, že tento přístup vzbuzuje rozpaky. Tam, kde jde o zdraví, je jediná přípustná kvalita – ta nejlepší.

A konečně poslední možností jsou soukromá stomatologická pracoviště, která s pojišťovnami vůbec nespolupracují a ceny svých úkonů určují na základě svých reálných nákladů. Zubař, který smlouvu nemá, má také spočítanou tzv. „minutovou kalkulaci“, ale není omezen úhradami zdravotních pojišťoven, takže může práci plánovat a provádět tak, jak by se mělo a jak to konkrétní zákrok vyžaduje. Výhody tohoto modelu jsou jasné: pacient má jistotu, že je mu věnována přesně taková péče, jakou potřebuje, s minimálním rizikem recidivy či dokonce zhoršení stavu.

Podíl pacienta na spolufinancování péče poroste

Otázkou je, zda je do budoucna vůbec možné udržet financování zdravotnictví v té podobě, jak je známe dnes? Samotný Svaz zdravotních pojišťoven ČR (SZP ČR) nedávno zveřejnil své stanovisko, že nepovažuje současný způsob financování zdravotnictví za dlouhodobě udržitelný a v této souvislosti v poslední době čím dál tím častěji poukazuje na nízký podíl soukromých výdajů na financování systému. „Varujeme, že pokud náklady na zdravotní péči porostou podle očekávání, nebude stávající forma financování zdravotnictví dlouhodobě udržitelná a najít jakoukoliv dohodu bude stále těžší,“ uvedl SZP ČR ve svém prohlášení (více viz ZN 48/2017).

Pro pacienty to zřejmě nebude pozitivní zpráva, ale dá se očekávat, že podíl pacienta na spolufinancování zdravotní péče se v budoucnu zvýší, to znamená, že se v ordinacích nejen stomatologů čím dál častěji bude pacient setkávat s doplatky nejrůznějšího typu. Nepochybně to bude vyžadovat vyšší ochotu pacientů investovat do svého zdraví prostředky nad rámec zdravotního pojištění, k čemuž za současného stavu není pacient nijak veden ani motivován. Přínos této změny bude nepochybně v tom, že povede k vyšší kvalitě poskytované péče a postupně zmizí zastaralé definice standardů.

Autor: MDDr. Karolina Kalantyrskaja
Dentální centrum Karolinum

 

 



Více se dočtete ve Zdravotnických novinách č. 50/2017.

Objednejte si předplatné a získejte kompletní informace.

 

Roční předplatné 1456 Kč (52 čísel)

Jednotlivý výtisk 30 Kč

Distribuci zajišťuje společnost SEND Předplatné.

Roční předplatné 1196 Kč (52 čísel)

Jednotlivý výtisk 26 Kč

Distribuci zajišťuje společnost SEND Předplatné.

 

Share