Administrativa ve zdravotnictví. Budou mít sestry konečně více času na pacienty?

Množství administrativní práce je údajně jedním z důvodů, který přispívá k odchodu zdravotníků mimo svou profesi. To by měla vyřešit novela vyhlášky č. 98/2012 Sb., o zdravotnické dokumentaci, která přináší výrazné zjednodušení a zpřehlednění. Hlavně by však mělo zbýt více času na pacienty. Většina ustanovení vyhlášky nabyla účinnosti 24. července 2018, Kancelář Ombudsmana pro zdraví pro vás proto připravila přehled změn, s nimiž byste už nyní měli počítat.

Jednou z významných změn, se kterou se pacienti setkají, je zrušení povinných náležitostí záznamů týkajících se informovaného souhlasu, negativního reversu, dříve vysloveného přání a souhlasu s poskytováním informací.

V žádném případě však nedošlo ke zrušení těchto institutů, jak se někteří domnívají. Zůstávají zachovány a upravuje je zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách. Informovaný souhlas najdeme v § 31 a § 34, odmítnutí poskytnutí zdravotních služeb (revers) v § 34 odst. 3, dříve vyslovené přání v § 36 a souhlas s poskytnutím informací v § 32 a 33.

Méně administrativy se sestry nedočkají naprosto automaticky

Za zmínku nepochybně stojí zrušení povinných náležitostí ošetřovatelské dokumentace. To by mohlo přinést výraznou úlevu především nelékařskému zdravotnickému personálu, ale nikoli automaticky.

Záznam o ošetřovatelské péči musel dosud obsahovat ošetřovatelskou anamnézu pacienta a zhodnocení jeho zdravotního stavu. V ošetřovatelském plánu byl tedy popis problému pacienta nebo stanovení diagnóz, stanovení předpokládaných ošetřovatelských činností a výkonů, včetně záznamu o jejich provedení a poučení pacienta; podle povahy ošetřovatelského výkonu zde byl uveden též časový údaj o jeho provedení, hodnocení poskytnuté ošetřovatelské péče a průběžné změny v ošetřovatelském plánu. Nesměly chybět průběžné záznamy o vývoji zdravotního stavu pacienta, o předání informací a poučení pacienta. Záznam o ošetřovatelské péči musel rovněž obsahovat ošetřovatelskou propouštěcí nebo překladovou zprávu s doporučením k další ošetřovatelské péči. V ní byly zejména uvedeny souhrnné údaje o poskytnuté ošetřovatelské péči, a to včetně údajů časových.

Novela vyhlášky vyžaduje pouze to, aby byla ošetřovatelská dokumentace vedena. Je vytvořen prostor pro adaptaci dokumentace podle typu zařízení a zdravotní péče. Poskytovatelé mají prostor do konce října revidovat své vnitřní předpisy a mohou tak snížit administrativní zátěž svých zaměstnanců. Pokud však neudělají nic, tak pravděpodobně k žádné úlevě pro sestry od byrokracie nedojde.

Zdravotnickou dokumentaci mohou lékaři skartovat dříve

Novela snižuje dobu uchování zdravotnické dokumentace nebo jejich částí.

  • Z původních deseti let na pouhých pět po posledním poskytnutí zdravotních služeb pacientovi u registrujících poskytovatelů v oboru zubního lékařství nebo v oboru gynekologie a porodnictví. Pokud tedy navštívíte stomatologa či gynekologa např. po šesti letech od poslední návštěvy, nebudete mít sice žádnou zdravotnickou dokumentaci, ale o registrujícího lékaře byste přijít neměli.
  • K výraznému zkrácení došlo též v rámci následné a dlouhodobé lůžkové péče, kdy byla doba uchování zkrácena ze 40 na 20 let.
  • U registrujícího poskytovatele v oboru všeobecné praktické lékařství a u registrujícího poskytovatele v oboru praktické lékařství pro děti a dorost ke změnám nedošlo a lhůta deseti let byla pro uchování zdravotnické dokumentace ponechána.

Skartace a podoba propouštěcí zpráva mají jednodušší pravidla

Změny zaznamenal i samotný proces vyřazování zdravotnické dokumentace. Každý poskytovatel zdravotních služeb musí zatřídit zdravotnickou dokumentaci tak, aby věděl, kdy je povinen rozhodnout o jejím vyřazení a zničení. Uchovávání zdravotnické dokumentace má tedy svůj tzv. běh. Ten začíná vždy 1. ledna kalendářního roku následujícího poté, co nastala událost rozhodná pro jeho počítání – například poslední poskytnutí zdravotních služeb, ukončení poslední hospitalizace, úmrtí, atd.). Dříve návrh na vyřazení zdravotnické dokumentace posuzovala a potvrzovala komise, což je nyní zrušeno. Místo toho má celé řízení na starost zdravotnický pracovník určený poskytovatelem zdravotních služeb. V čl. 6 přílohy č. 2 se k tomu nově uvádí: 1) Zdravotnická dokumentace určená k vyřazení musí být zničena. Zničením zdravotnické dokumentace se rozumí znehodnocení takovým způsobem, aby byla znemožněna rekonstrukce a identifikace jejího obsahu.2) Poskytovatel pořídí a uchovává písemný záznam, který obsahuje soupis zničené zdravotnické dokumentace společně s informací o tom, kdy, jak a kým byla zdravotnická dokumentace zničena; soupis obsahuje identifikační údaje pacienta. Písemný záznam se uchovává bez časového omezení.

Zdravotnická dokumentace také už nemusí být opatřena razítkem. Obecné právní předpisy ani zákon o zdravotních službách ho již nevyžadují. Ovšem samozřejmě poskytovateli nic nebrání, aby otisk razítka ve zdravotnické dokumentaci i nadále používal – například jen kvůli tomu, že slouží k jeho identifikaci.

Možná vás překvapí, že propouštěcí zpráva, kterou dostanete po skončení hospitalizace v nemocnici bude vypadat úplně jinak. Nově totiž obsahuje přehled zdravotních výkonů, které byly v průběhu hospitalizace provedeny a jsou významné pro další poskytování zdravotních služeb, včetně jejich výsledků a informace o nastalých komplikacích. Původně zpráva uváděla přehled provedených zdravotních výkonů, včetně jejich výsledků a případných komplikací. Některé změny uvidíte na svých propouštěcích zprávy už teď, jiné až na podzim.

Nečekejte všechno hned, část novely platí až od 1. listopadu

Část ustanovení novelizované vyhlášky nabývá účinnosti až od 1. listopadu 2018, aby poskytovatelé byli schopní upravit své vnitřní předpisy a vůbec se na změny připravit. Teprve od tohoto dne budezdravotnická dokumentace kromě identifikačních údajů pacienta obsahovat i údaje kontaktní. Patří mezi ně i telefonní čísla, adresy elektronické pošty, případně další kontaktní údaje, pokud je pacient sdělí. Rovněž se upřesňuje, že ve zdravotnické dokumentaci budou vedeny identifikační a kontaktní údaje zákonného zástupce, opatrovníka pacienta nebo další osoby oprávněné udělit za pacienta souhlas. A co se stane, když třeba nemáte žádnou e-mailovou adresu? Nebojte se, nestane se nic, žádná povinnost zřídit si e-mailovou adresu vám nevzniká.

Máte další otázky k novele vyhlášky o zdravotnické dokumentaci? Pište na ochrance@ombudsmanprozdravi.cz.

Mgr. Ilona Hlaváčová, LL.M.

Kancelář Ombudsmana pro zdraví, z. s.


Konečně lepší komunikace se zdravotně postiženými

Tvůrci novelizace mysleli i na pacienty se zdravotním postižením. Na základě podnětu Národní rady osob se zdravotním postižením ČR došlo k doplnění nového povinného zápisu do zdravotnické dokumentaceo nezbytných zdravotnických prostředcích, popřípadě zvláštních pomůckách, které pacient používá. Nejedná se o všechny zdravotnické prostředky, ale o ty, které pacient potřebuje dlouhodobě a je na ně při poskytování zdravotních služeb třeba vzít zřetel. V praxi totiž doposud docházelo k situacím, kdy zdravotnický personál, pečující ve zdravotnickém zařízení o pacienta, vůbec netušil, že se bez zmíněných pomůcek vůbec neobejde. V důsledku toho vznikaly velmi nepříjemné životní situace, které v některých případech hraničily s omezováním osobní svobody pacienta. Řada zdravotně postižených se pak obávala absolvovat i velmi nutnou hospitalizaci v nemocnici. Zavedení povinného údajeby mělo zajistit, že veškerý personál, který přijde s pacientem do kontaktu, bude mít k dispozici veškeré informace a bude povinen umožnit pacientovi, aby pomůcky mohl používat pokud možno ve stejné intenzitě jako v běžném životě, pokud nebudou omezovat jeho léčebný proces.

V případě pacienta se sluchovým postižením nebo kombinovaným sluchovým a zrakovým postižením bude zaznamenánatéž informace o formách komunikace, které pacient preferuje.Poskytovatel tak může dopředu vědět, že při opakovaných návštěvách bude muset zajistit takové podmínky, které mu zajistí možnost komunikace s tímto pacientem. Toto doplnění je velmi důležité, neboť slouží k zachování rovnoprávného postavení pacientů se specifickými komunikačními problémy a různými formami duševního onemocnění. V současnosti nemá většina poskytovatelůpřesnoupředstavu, jak s lidmi s podobným postižením komunikovat. Například nezaměstnává žádné odborníky, kteří by byli schopni s těmito pacienty adekvátním způsobem komunikovat, personál má často jen minimální nebo žádné znalosti o způsobech komunikace a není v této oblasti nikterak vyškolen. Pacient s takovýmto postižením se může cítit při hospitalizaci ve zdravotnickém zařízení zcela izolovaně, nedostává zákonné informace, které musí každý pacient ze zákona dostávat (nebo jim vzhledem k svému postižení nerozumí), a ztrácí tak právo volby navrhovaného způsobu léčení. Každá taková hospitalizace tak pro něj může znamenat traumatizující zážitek a hrozbu výrazného poškození zdravotního stavu. Pokud personál bude z dokumentace vědět, jaké specifické komunikační prostředky pacient vyžaduje, může zvolit adekvátní formu jejich řešení.


Zdravotnická dokumentace už jen elektronicky?

Podle § 6 novely vyhlášky o zdravotnické dokumentaci je možné převést zdravotnickou dokumentaci či její části na dokument v elektronické podobě. Dokumenty v listinné podobě, které poskytovatel převedl, je oprávněn v souladu s vyhláškou zničit. To je však v přímém rozporu se zákonem č. 372/2011 Sb. o zdravotních službách, neboť v § 55 g) je uvedeno, že dokumenty v listinné podobě, které jsou součástí zdravotnické dokumentace avyžadují podpis osoby, jež není zdravotnickým pracovníkem nebo jiným odborným pracovníkem, musí být převedeny do elektronické podoby a v této podobě doplněny doložkou potvrzující převedení podepsanou uznávaným elektronickým podpisem osoby, která převod provedla. Dokument v listinné podobě se podle toho uchovává.Jde například o informovaný souhlas pacientů s prováděnými výkony − významný právní dokument, který dokladuje to, co si lékař s pacientem dohodl. Na základě podaných informací se pacient rozhoduje, zda navrhované zdravotní služby podstoupí či nikoliv. V případě, že bude informovaný souhlas v listinné podobě podle novely vyhlášky zničen, bude pacient v případném soudním sporu jen těžko prokazovat, co bylo jeho obsahem a byl-li tento dokument platný. Existují případy, kdy při nepodání náležité informace pacientovi odpovídal poskytovatel zdravotních služeb za případnou újmu na zdraví vzniklou i při postupu lege artis, dalo-li se rozumně předpokládat, že pokud by pacient informaci obdržel, zákrok by nepodstoupil. Při současné úpravě se na tenký led dostává i sám poskytovatel zdravotních služeb, protože informovaný souhlas digitalizovaný správně podle novely vyhlášky nebude digitalizovaný správně podle zákona a naopak. U občanskoprávních i trestněprávních sporů se pak bude řešit, jedná-li se o platný dokument či nikoliv. Obecně platí, že zákon má vyšší právní sílu, tak by dokumenty neměly být ničeny. (Nápad: Možná by bylo vhodné zvážit, zda písemné informované souhlasy nenahradit zvukovými nahrávkami rozhovoru s pacientem a jeho blízkými, prokazování toho, co bylo či nebylo řečeno by pak bylo mnohem jednodušší pro obě strany.)


 Co už platí a můžete vědět

  • Povinným údajem ve zdravotnické dokumentaci už také není pohlaví, nově se pohlaví pacienta ve zdravotnické dokumentaci uvádí pouze tehdy, je-li určeno.
  • Záznam o provedeném očkování se doplňuje o datum, kdy bylo očkování provedeno. Upřesňuje se, že poskytovatel, který provedl očkování, vede v zdravotnické dokumentaci záznam o provedení očkování, který vždy také obsahuje datum provedení očkování, uvedení názvu očkovací látky a číslo šarže.

Co dalšího nás čeká v listopadu?

  • Stejně jako v propouštění zprávě, dojde od listopadu ke změně i v předběžné propouštěcí zprávě. Již nebude vyžadováno uvedení hlavní diagnózy a vedlejších diagnóz, ale souhrnu diagnóz, pro které byla v průběhu hospitalizace pacientovi poskytována zdravotní péče.
  • Pacient se v lékařském posudku setká s možností vzdání se práva na přezkoumání. To má význam, pokud posuzovaná osoba souhlasí se závěrem lékařského posudku, nezamýšlí podat návrh na jeho přezkoumání a je pro ni výhodné, že lékařský posudek nabude právních účinků již následující pracovní den. Vyplatí se to zejména u lékařských posudků pro účely pracovněprávních vztahů. Jinak nastávají právní účinky lékařského posudku až uplynutím desetidenní lhůty pro podání návrhu na přezkum.

 



Více se dočtete ve Zdravotnických novinách č. 32–33/2018.

Objednejte si předplatné a získejte kompletní informace.

 

Roční předplatné 2000 Kč (52 čísel)

Jednotlivý výtisk 40 Kč

Distribuci zajišťuje společnost SEND Předplatné.

Roční předplatné 1700 Kč (52 čísel)

Jednotlivý výtisk 34 Kč

Distribuci zajišťuje společnost SEND Předplatné.

 

Share